低度近視性屈光參差兒童主導眼調節參數研究

李丹 趙桁 李杰 鄭麗雅 司勁濤 李坤玲

屈光參差是指雙眼屈光狀態不一致，可表現為屈光性質不同，或者屈光度不同。人的雙眼屈光狀態存在普遍輕度差異，臨床上將雙眼屈光度相差球鏡≥1.50 D，柱鏡≥1 D稱為病理性屈光參差[1]。國外學者[2]以雙眼等效球鏡差值≥1.0 D作為診斷標準。屈光參差患者因雙眼屈光狀態的差異，可能出現不等的調節反應，因此屈光參差患者的調節狀態應該引起重視。各種類型的屈光參差中，近視性屈光參差因發生較晚，視功能經歷了正常的發育階段，特別是低度近視性屈光參差[3](1.0 D≤雙眼等效球鏡差<2.5 D)不易產生弱視，自覺不適癥狀較少，這部分人群的雙眼視覺功能常被忽略。本研究針對低度近視性屈光參差兒童主導眼與非主導眼的調節功能差異進行觀察，以利于合理屈光矯正。

資料及方法

一、一般資料

收集2019年11月至2020年4月河北大學附屬醫院門診就診的27例(54只眼)能配合檢查的低度近視性屈光參差兒童(1.0 D≤雙眼等效球鏡差<2.5 D)，其中男性12例，女性15例，年齡為7～12歲，平均年齡(10.53±1.02)歲。參加研究的兒童，均向家長交代檢查過程及意義，并征得家長同意。

1.納入標準：所有近視性屈光參差性兒童經1%阿托品滴眼液點眼3次/d，連續3 d，檢影驗光，經復驗后配鏡，戴鏡半月以上。確定為中心注視。(1)低度近視性屈光參差標準：1.0 D≤雙眼等效球鏡差<2.5 D；(2)單眼最好矯正視力≥0.8，且雙眼視力相差小于標準視力表2行。

2.排除標準：斜視、弱視、屈光間質混濁、眼底疾病及眼外傷、眼手術等眼病史；近期受過調節訓練；有全身疾病不能配合檢查者。

二、研究方法

1.觀察指標：(1)判定主導眼與非主導眼：本研究采用操作簡便的“卡洞法”測量被檢者的主導眼，多次測量減小誤差；(2)屈光度按等效球鏡值計算 即復性近視散光為球鏡與柱鏡 1/2 之和；(3)按先主導眼后非主導眼順序分別測量調節幅度、調節靈活度、調節反應、負相對調節、正相對調節。

2.測量方法：所有測量值均測量3次，取平均值。(1)調節幅度(accommodative amplitude，AA)的測定：移近+負鏡法[1]：屈光矯正后遮蓋單眼檢查，囑被檢者注視40 cm米處近視力表視標，在眼前先加負鏡片(-4.0 D)，使得近點遠移。將注視視標逐漸移近，記錄發生模糊時的距離為近點距離，調節幅度(D)=4+100/近點距離(cm)。(2)調節靈活度(accommodative facility,AF)的測定:正負2 D翻轉鏡法：屈光矯正后遮蓋單眼檢查，囑被檢者注視40 cm處近視力表視標，先將+2.00 D置于眼前，視標變清晰時轉至-2.00 D，視標變清晰時再回+2.00 D，以上一循環記為一次，記錄每分鐘次數。(3)調節反應(accommodative response,AR)的測量：融合交叉柱鏡法：將兩組垂直直線的注視視標放置于眼前40 cm處。在患者眼前加上正負0.50 D的交叉柱鏡片，將負柱鏡的軸位放于90°，正柱鏡的軸位放于180°。詢問患者橫線和豎線的清晰程度比較，如果橫線較清楚則以每次增加+0.25 D逐漸增加正鏡，直到橫線豎線一樣清楚。如果豎線較清楚則以每次增加-0.25 D逐漸增加負鏡，直到橫線豎線一樣清楚。記錄增加的球鏡度數，正為調節滯后，負為調節超前。(4)相對調節測定：屈光矯正后遮蓋單眼檢查，囑被檢者注視40 cm處近視力表視標。先查負相對調節(negative relative accommodation,NRA)：在被檢查眼前每次增加+0.25 D，直至被檢者報告視標模糊，記錄所加正鏡片總鏡度。再查正相對調節(positive relative accommodation,PRA)：在被檢查眼前每次增加-0.25 D，直至被檢者報告視標模糊，記錄所加負鏡片總鏡度。

三、統計學處理

結 果

一、主導眼與非主導眼的等效球鏡度比較

主導眼的等效球鏡度(-2.99±1.09)D高于非主導眼(-2.34±1.53)D，差異有統計學意義(Z=-2.719，P=0.007)。以近視等效球鏡屈光度相對較高眼為主導眼者18例，占67%，以屈光度相對較低眼為主導眼者9例，占33%。

二、主導眼與非主導眼AA,AF,AR,NRA,PRA的比較

主導眼的調節滯后高于非主導眼，正相對調節低于非主導眼，差異均有統計學意義(t調節反應=5.540,P調節反應<0.001，t正相對調節=4.974,P正相對調節<0.001)，調節幅度、調節靈活度、負相對調節的差異無統計學意義(t調節幅度=-0.135,P調節幅度=0.894；t調節靈活度=0.000,P調節靈活度=1.000；t負相對調節=-1.000,P負相對調節=0.327)(表1)。

表1 主導眼與非主導眼AA,AF,AR,NRA,PRA的比較

討 論

近視作為世界范圍內最常見的眼部疾病之一，是全球關注的公共衛生問題，因此近視防控是我國現階段面臨的艱巨工作。近視的發生發展是多因素綜合作用的結果，但近視的診治過程中存在一定的醫源性危險環節[1]：(1)沒有放松調節的驗光配鏡導致負鏡過矯；(2)沒有考慮調節集合功能進行眼鏡處方；(3)眼鏡加工問題；(4)沒有根據患者的雙眼視功能檢查結果指導眼鏡使用。在這些危險環節中涉及調節和雙眼視覺因素的就有三方面，因此關于近視的調節功能研究有非常重要的意義。熊佳偉等[4]對兒童屈光參差國內外現狀進行綜述認為，兒童屈光參差在我國的疾病檢出率高于其他國家，其中近視性屈光參差檢出率更高。按照Hering法則，雙眼注視同一目標時動用的調節量相等，但是屈光參差的主導眼與非主導眼之間的屈光度差異可能導致在進行屈光矯正前后出現不等的調節需求，從而引起雙眼之間的調節不同。

本研究針對年齡為7～12歲的低度近視性屈光參差兒童，發現主導眼與近視等效球鏡高度眼的一致率為67%，表明近視性屈光參差患兒用近視屈光度較高眼作為主導眼的可能性更大。有學者認為近視性屈光參差的形成,與視物的清晰程度有關,近視性屈光參差最早出現于主導眼[5]。分析可能出現此結果的原因：(1)目前兒童用眼習慣多為近距離用眼，近視高度眼比低度眼使用更少的調節，因此近距離工作學習中，高度眼容易成為主導眼。(2)臨床驗光配鏡時，為了減少雙眼融像困難，近視高度眼常常給予欠矯，從而加重其調節功能劣勢，出現調節滯后，從而加重高度眼近視程度[6]。回顧國內外相關研究，王海英等[7]研究發現近視屈光參差在1 D至2.49 D和2.5 D以上時高度眼與主導眼一致率的分別為76.5%和62.9%。主導眼的等效球鏡度比非主導眼更高。黃俊萍等[8]認為優勢眼是雙眼在視物過程中起主導作用的眼，通過對優勢眼與近視性屈光參差關系的研究發現，優勢眼多為雙眼中近視度數較高眼。Vincent等[9]通過對澳大利亞屈光參差患者共計34例樣本的研究發現當雙眼屈光度差大于1.75 D時，近視高度眼更多與主導眼一致，分析原因可能與主導眼常常處于緊張狀態有關，從而更易近視形成。以上結論與本研究結論一致。除此之外還有一些不同結論，王景慧等[10]研究發現主導眼與非主導眼的屈光不正度差異無統計學意義,但其研究涉及的觀察人群為近視非屈光參差患者。Chia等[11]對543名屈光參差兒童的屈光度與眼軸長度進行觀察研究，結果顯示主導眼與非主導眼的數值無統計學差異。研究結果的多重差異可能是既往多為橫斷面研究，由于樣本量差異以及調查對象控制的屈光度的差異所致，因此近視性屈光參差中屈光高度眼與主導眼的關系還不能形成定論，在屈光參差疾病的發展中，縱向研究更能提供主導眼與非主導眼生物學特性的變化，需更多更深入的研究。

調節功能是人眼的重要功能之一，本研究針對屈光參差主導眼與非主導眼調節參數的對比觀察，發現主導眼調節反應(AR)(0.63±0.21)D，非主導眼為(0.25±0.34)D，差異有統計學意義(P<0.001)，說明主導眼有更加明顯的調節滯后。低度屈光參差性眼目前矯治多以框架眼鏡為主，臨床驗光工作中，為了滿足屈光參差患者配戴眼鏡的舒適性，視光師常常以屈光高度眼低矯的方式平衡雙眼視覺差異，然而這樣無形中影響了調節功能的協調性，使不同眼別的調節需求和刺激不匹配，從而產生調節滯后。徐丹等[12]研究認為屈光參差者雙眼的AR不相等，屈光高度眼表現出更多的調節滯后，在低度屈光參差組中，主導眼與高度數眼別成明顯的相關性，屈光高度眼需要更多的調節刺激才產生與對側眼相同的調節反應。這一結果部分證明近視性屈光參差因高度眼屈光欠矯，因此調節不精確。

在本研究中還發現主導眼正相對調節(PRA)為(-2.67±0.27)D，顯著低于非主導眼(-2.95±0.42)D(P<0.001)。PRA 是指在增加負球鏡刺激后所能產生的最大正向調節量，反應近距離視物時的調節能力。目前國內一些學者針對近視性屈光參差眼的PRA做了研究，傅佳[13]研究發現在近視性屈光參差低度組和中高度組中，主導眼的PRA均值均低于非主導眼，徐丹等[12]對比了近視性屈光參差組與正視組的PRA測量值，顯示近視性屈光參差組顯著低于正視組。

近視性屈光參差主導眼的調節滯后及正相對調節降低，說明主導眼的調節功能處于劣勢地位。由于主導眼的屈光度較高，在近距離使用更少的調節量，長期的低量調節，可能出現睫狀肌的收縮功能減退，最后導致主導眼的調節功能比非主導眼低。同時調節的不精準反向作用于主導眼屈光度進一步增長，由此致使屈光參差加大。Agarkar等[14]研究發現,調節功能下降主要在近視眼的進展期出現,并可以隨著近視屈光狀態穩定后逐漸恢復。

本研究發現近視性屈光參差主導眼與非主導眼調節幅度及調節靈活度的雙眼無統計學差異，國內王景慧等[10]研究認為無明顯差異，與本研究一致。相反，張麗等[15]研究認為屈光參差患者兩只眼的 AA 存在較明顯的差異，屈光高度眼AA較低可能是由于在矯正過程中給予低矯以及矯正后的視力與屈光低度眼的差別導致。本研究對象為兒童，調節功能檢查需要較高的配合程度和良好的表達能力，低齡受檢者不排除引起檢查數據偏倚的可能。

兒童處于視覺發育期，其雙眼視功能意義重大，有學者總結了不同年齡組和不同國家的屈光參差發病率，約每7年有1%的增長，并且年齡越大發病率越高[16]，病理性屈光參差占所有視力低常兒童的16.3%[17]。這就提示在兒童視覺發育過程中，雙眼屈光狀態的發育不平衡逐年增加，因此在針對近視性屈光參差的兒童屈光矯正過程中，重視調節功能的檢查，合理驗配，在近視防控的同時更應該考慮雙眼屈光狀態的平衡發展，從而改善患者的雙眼視功能。