糖皮質激素聯合綜合康復療法對Duchenne型肌營養不良患兒認知功能及炎性反應水平的影響

馬燕燕，岳雪艷，茹涼，嚴媚，羅瓊，李芳

進行性營養不良(PMD)是一組以假性肥大型肌營養不良、進行性肌肉萎縮和無力為主要臨床特征的遺傳性肌肉變性疾病[1]。其中最為常見的是假性肥大型肌營養不良，其是X染色體陰性遺傳的一種等位基因病，包括貝殼型肌營養不良(BMD)和杜興型肌營養不良(DMD)2種類型[2]。調查顯示，DMD在我國活產男嬰中的病發率高達1/3 500，且無種族性或地域性差異，且致死率和致殘率相對較高[3]。臨床病情發展至12歲左右時，患者不能行走，至20多歲時可因并發心肌病或呼吸功能衰竭而死亡[4]。目前臨床治療方式有導入肌營養不良蛋白小基因、終止密碼子通讀、外顯子跳躍、病毒載體導入 DMD 基因及干細胞移植等方法;由于免疫排斥反應、干細胞的定向分化、不能轉染不分裂細胞、不易獲得高滴度的載體及體內轉染效率低、不穩定等，限制了其臨床推廣使用[5-6]。目前臨床上唯一經過驗證有效的療法為激素治療，但長期使用會產生免疫力低下、白內障、生長發育遲滯，嚴重者甚至出現股骨頭壞死等不良反應[7]。現觀察糖皮質激素聯合綜合康復療法對DMD患兒認知功能及炎性反應水平的影響，為其臨床診治提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月—2019年5月新疆醫科大學第一附屬醫院小兒內二科診治Duchenne型肌營養不良患兒120例，按隨機數字表法分為對照組(60例)和觀察組(60例)。對照組年齡3～10(5.10±0.35)歲；發病年齡3.0～5.3 (4.14±0.21)歲；病程0.8～3.5(2.20±0.18)年。觀察組年齡3～11(5.18±0.39)歲；發病年齡3.0～5.5(4.05±0.24)歲；病程0.9～3.8(2.29±0.15)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)診斷標準：參考第七版《諸福棠兒科內科學》中關于DMD中的診斷標準[8]： ①肌電圖結果顯示肌源性損害；②實驗室檢查CK值顯著升高；③ Gower征陽性，腓腸肌假性肥大；④臨床主要表現為運動能力減退或進行性近端肌肉無力；⑤經肌肉病理活檢和基因檢測診斷確定。(2)納入標準：①符合上述診斷標準；②病例資料完整，無家族遺傳病史。(3)排除標準：①合并嚴重的心、肝、腎功能障礙者；②晚期完全喪失活動能力；③不能堅持或不適于針灸治療者；④合并嚴重精神障礙者；⑤因肌無力等原因無法配合韋氏兒童智力量表檢查者；⑤激素過敏者；⑥依從性差，中途退出者。

1.3 治療方法 對照組患兒清晨空腹給予潑尼松(上海上藥信誼藥廠有限公司生產)0.75mg·kg-1·d-1治療。觀察組在對照組基礎上聯合綜合康復療法：(1)針刺，取夾脊、肝俞、胃俞、脾俞、三陰交、陽陵泉、足三里、伏兔、髀關、合谷、曲池、肩髃，上述穴位根據患兒的病情進行針刺治療，并根據穴位的不同分別采用補法、斜刺或直刺，得氣后，留針30 min。(2)電磁波照射，采用TDP治療儀(四川恒明科技開發有限公司生產， L-Ⅰ-2型)對背部針刺部位距皮膚25 cm左右進行照射，表皮溫度維持在(40±2)℃，照射停止以皮膚出現紅暈為宜，1次/d，5次/周，90次/療程。(3)按摩，采用小兒推拿法對肌肉萎縮部位進行推拿，行瀉法時主要以肢體痙攣處施彈撥手法強刺激為主，行補法時以輕拿、揉為主，力度取患兒耐受為限。以上1次/d，5次/周。療程均為3個月。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 認知功能評分[9]：在安靜條件下，采用韋氏兒童智力表(第Ⅳ版)，由同一名專業人員對患兒進行測試，時間30～40 min。最終評分可概括為全量表智商(FSIQ)，共包含2大部分：操作智商(PIQ)和語言智商(VIQ)。FSIQ評分>130分為非常優秀，120～129分為優秀，110～119分為中上(聰明)，90～109分為中等狀態，80～89分為中下(遲鈍)，70～79分為臨界狀態，<70分為智力缺陷。

1.4.2 血清酶類水平測定：治療前后晨起采集患兒空腹靜脈血3 ml，離心取上清液，-75℃下備存待測。采用全自動生化分析儀(AU680型，貝克曼庫爾特)測定磷酸肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST) 。

1.4.3 血清炎性因子測定：上述血清采用酶聯免疫吸附法測定血清白介素1β(IL-1β)、IL-10及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平 ，相關試劑盒由上海聯邁生物工程有限公司提供，嚴格按照說明書要求進行執行。

1.4.4 血清免疫球蛋白水平測定：上述血清采用免疫比濁法測定免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG、IgE)水平，試劑盒購于北京百奧萊博科技有限公司，操作方法嚴格按照說明書執行。

1.5 療效評價標準[10]痊愈：血清CK、LDH、AST中有≥2項下降>50%，上樓梯時間和10 m步行接近正常值，臨床體征和癥狀好轉；顯效：血清CK、LDH、AST中有1～2項降低至25%～50%，上樓梯時間和10 m步行縮短>50%，臨床體征和癥狀好轉；有效：血清CK、LDH、AST水平降低15%～24%，上樓梯時間和10 m步行縮短至25%～50%，臨床體征和癥狀好轉；無效：血清CK、LDH、AST水平降低<15%，上樓梯時間和10 m步行縮短<25%，臨床體征和癥狀無好轉。臨床總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 治療后觀察組患兒總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%(P<0.01)，見表1。

表1 2組患兒臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后認知功能評分比較 治療前，對照組和觀察組患兒FSIQ評分分別為(76.52±3.65)分和(77.02±3.58)分，2組比較差異無統計學意義(P>0.05);治療3個月后2組FSIQ評分明顯升高，對照組和觀察組患兒分別為(87.63±4.84)分和(96.33±4.75)分(t/P=14.196/<0.001、25.147/<0.001)，觀察組升高較對照組更顯著(t/P=9.937/<0.001)。

2.3 2組治療前后血清酶類水平比較 與治療前比較，治療3個月后2組血清CK、LDH、AST水平均降低，且觀察組降低較對照組更顯著(P<0.01)，見表2。

表2 2組患兒治療前后血清CK、LDH、AST水平比較

2.4 2組治療前后血清炎性因子水平比較 與治療前比較，治療3個月后2組血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平均降低，且觀察組降低較對照組更顯著(P<0.01)，見表3。

表3 2組患兒治療前后血清炎性因子水平比較

2.5 2組治療前后血清免疫球蛋白水平比較 與治療前比較，治療3個月后2組血清IgM水平降低，IgA、IgG、IgE水平升高，且觀察組降低/升高較對照組更顯著(P<0.01)，見表4。

表4 2組患兒治療前后血清免疫球蛋白水平比較

3 討 論

目前臨床上對于DMD并無根治手段，糖皮質激素是唯一被臨床試驗證明可以減緩DMD患兒病情的一種藥物[11]。相關研究顯示，其可能主要通過以下機制發揮作用：(1)體外試驗表明，甲潑尼龍可以明顯提高肌膜骨架蛋白的表達；(2)因補體沉積，造成DMD患兒肌細胞產生一定程度纖維變性，而糖皮質激素可一定程度減少補體的沉積，延緩病程；(3)肌營養不良>的肌細胞對內環境的炎性反應相對較為敏感，而糖皮質激素可以通過抑制前列腺素，起到減輕炎性反應的效果[12-14]。而近年研究顯示，70%DMD患兒是由X染色體相關基因的重復突變或缺失造成的，西藥治療具有一定的局限性[15]。中醫認為DMD屬于“痿證”范疇，因胃、脾、腎、肝虛損，元氣不足，造成內傷致痿[16]。針刺治療可起到固本培元、開胃健脾、疏通經絡的效果[17]。TDP照射產生的紅外線具有一定的熱療效果，其電磁波可激活植物神經—介質血管反應系統，改善微循環，減少收縮反應，從而增強機體免疫力，促進機體代謝。紅外線和針刺同時治療可以達到強筋健骨、溫經通絡的效果，臨床再輔以按摩作用，從而起到調和氣血，疏經通絡[18]。按摩可促進神經纖維的再生，增強肌肉纖維收縮，進而改善患兒神經肌肉功能[19]。

DMD患兒肌細胞受損時，損傷的肌細胞、巨噬細胞和肥大細胞可以釋放細胞因子，誘發單核細胞系統聚集和血管反應[20]。炎性因子為關鍵性的誘導物，可對一系列組織產生不同程度的損傷，影響患兒認知功能。IgG抗體在機體免疫應答中起到中和多種毒素和補體激活效果，在再次免疫應答中作用顯著。IgM是機體胚胎期開始合成分泌的一種抗體；IgE主要在胃腸道、泌尿生殖道及呼吸道上皮結締組織的肥大細胞上，當病原體進入組織后，其會誘導IgE表達，進而刺激機體肥大細胞，促使其釋放大量的趨化因子和炎性介質，吞噬細胞和募集補體來清除病原體[21]。本研究結果提示，糖皮質激素聯合綜合康復療法可以有效地減輕炎性反應、增強機體免疫力，改善患兒的認知功能，這是因為綜合康復治療，可有效調整患兒臟腑氣血陰陽，改善其肢體功能，有效避免肌肉發生萎縮。隨著病情發展，DMD患兒肌萎縮與肌無力會進行性加重，導致肌力減弱，乃至肌力消失，而按摩、紅外線及針刺可起到活絡通經的效果，增強肌細胞代謝，促進機體蛋白質合成，改善認知功能。

綜上所述，糖皮質激素聯合綜合康復治療DMD患兒，可以有效減輕機體炎性反應，增強免疫力，增強其認知功能，改善病情，具有一定的臨床應用價值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

馬燕燕：提出研究方向、研究思路，研究選題，論文撰寫，論文審核；岳雪艷：分析試驗數據;茹涼：設計研究方案、研究流程；嚴媚：進行文獻調研與整理，論文修改；羅瓊：進行統計學分析，設計論文框架;李芳：實施研究過程，搜集整理資料