血清正五聚蛋白3、腫瘤壞死因子-α表達與急性肺栓塞治療后短期復發的相關性

矯翠婷，王新桐，王斐，周紅

急性肺栓塞為內科常見的致死性疾病，其誤診率、發病率及病死率較高，近年來，隨著診斷技術的不斷發展，急性肺栓塞的診斷率不斷上升[1-2]。臨床研究顯示，近10%院內死亡患者由急性肺栓塞導致[3]。隨著分子生物學的發展，炎性因子在急性肺栓塞中的作用逐漸受到關注，其中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與炎性反應有關，能夠激發炎性反應，與細胞的生長、死亡及腫瘤形成密切相關[4]。正五聚蛋白3(PTX3)為急性相反應蛋白，在炎性反應調節、固有免疫、血管重塑、妊娠及基質沉積中起重要作用[5]。近年來研究發現，PTX3在多種免疫性疾病、心血管疾病、膿毒血癥、急慢性腎臟損傷等疾病中呈高表達，可作為炎性標志物[6]。現觀察TNF-α、PTX3在急性肺栓塞患者中的表達，并分析其與患者治療后短期復發的相關性及預測急性肺栓塞復發的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月—2020年1月哈爾濱醫科大學附屬第一醫院呼吸內科收治急性肺栓塞患者255例，根據6個月內隨訪情況將預后良好患者225例作為良好組，復發患者30例為復發組(呼吸困難17例，下肢出現不對稱腫脹13例，肺血管造影顯示肺動脈及其分支出現新血栓10例)。良好組男120例，女105例，年齡48～72(64.36±3.42)歲；體質量指數(BMI)21.58～23.12(22.54±0.36)kg/m2；吸煙史162例，飲酒史121例。復發組男18例，女12例，年齡50～76(65.11±3.45)歲；BMI 20.78～23.54(22.41±0.34)kg/m2；吸煙史17例，飲酒史11例。2組患者性別、年齡、BMI、發病至入院時間、血壓、臨床表現、既往史、用藥情況等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 納入標準：(1)經肺血管CT造影診斷，所有患者均符合“急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)”[7]中肺栓塞相關診斷標準；(2)至少接受3個月抗凝治療者。排除標準：(1)合并其他嚴重慢性炎性反應患者；(2)合并肝腎功能不全患者；(3)依從性差，不能完全配合本次研究內容患者。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 血清炎性因子檢測： 于隨訪6個月后抽取患者空腹血5 ml，分離血清，于-80℃冰箱內保存，ELISA檢測血清TNF-α、PTX3、白介素-1β(IL-1β)、細胞間黏附因子-1(ICAM-1)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平[8-10]，試劑盒均購自武漢伊萊瑞特生物科技有限公司，具體操作步驟按照說明書進行。

1.3.2 隨訪：治療出院后6個月內以電話或復查方式進行隨訪，根據患者情況2～4周復查1次。電話隨訪了解患者院外用藥情況、不良反應及預后情況。復發診斷標準：患者再次出現呼吸困難，下肢出現不對稱腫脹時行肺血管造影顯示肺動脈及其分支出現新血栓。

2 結 果

2.1 2組血清TNF-α、PTX3水平比較 復發組血清TNF-α、PTX3水平明顯高于良好組(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者血清TNF-α、PTX3水平比較

表3 2組患者血清IL-1β、MCP-1、ICAM-1水平比較

2.2 2組血清IL-1β、MCP-1、ICAM-1水平比較 復發組血清IL-1β、MCP-1、ICAM-1水平較良好組均明顯升高(P<0.01)，見表3。

2.3 急性肺栓塞復發相關危險因素的回歸性分析 以IL-1β、TNF-α、PTX3、MCP-1、ICAM-1為自變量，是否復發為因變量，行Logistic回歸分析，結果顯示，高水平的IL-1β、TNF-α、PTX3、MCP-1、ICAM-1均為急性肺栓塞復發的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響急性肺栓塞復發的多因素Logistic分析

2.4 血清TNF-α、PTX3水平預測急性肺栓塞復發的價值 結果顯示，血清TNF-α、PTX3水平及二者聯合預測急性肺栓塞復發曲線下面積分別為0.770、0.676、0.820，以二者聯合預測急性肺栓塞復發效能最好，見圖1，表5。

圖1 血清TNF-α、PTX3及二者聯合預測急性肺栓塞復發的ROC曲線

表5 血清TNF-α、PTX3水平及二者聯合對急性肺栓塞復發的預測價值

3 討 論

急性肺栓塞是指肺動脈分支或主干由內源性或外源性栓子堵塞導致肺循環出現障礙的一種臨床病癥[11-14]。由于臨床對急性肺栓塞缺乏足夠的認知和重視，尤其是基層醫院常因誤診或漏診延誤患者病情，誘發生命危險，導致患者病死率較高。臨床研究結果顯示，急性肺栓塞患者在治療后10年內有復發風險，且復發率較高[15-17]。因此尋找與患者復發密切相關的指標有利于改善預后情況。

急性肺栓塞后，肺內可發生廣泛炎性反應，且患者首次發病時患者接受溶栓及抗凝治療，肺部血管較為脆弱，易導致靜脈血管損傷，增加肺栓塞及血栓形成的風險。另外，在治療過程中損傷血管的同時可促進機體釋放炎性活性物質，進而促進凝血因子的活性及炎性反應的發生，增加凝血傾向，使患者血流動力學發生改變[18-19]。臨床研究顯示，治療后急性肺栓塞患者炎性反應水平隨著血栓溶解吸收逐漸降低，一定程度可反映溶栓效果[20]。TNF-α主要由肥大細胞、巨噬細胞分泌，促進嗜中性粒細胞、T細胞、巨噬細胞活化，增加其他炎性介質的分泌。TNF-α也能通過絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)、核因子κB(NF-κB)下游傳導信號途徑擴大炎性反應，將炎性反應信號傳遞到表達細胞因子受體的細胞及鄰近組織，進而誘導細胞炎性反應，引發細胞損傷[21]。本研究結果顯示，急性肺栓塞復發組血清TNF-α水平較預后良好組明顯升高。提示TNF-α可能在急性肺栓塞復發過程中起促進作用。可能是由于高水平的TNF-α誘導釋放更多的白介素-18(IL-18)等炎性因子，促進炎性反應的發生，進而使急性肺栓塞復發。

PTX3與C-反應蛋白都屬于正五聚蛋白，為近年來新發現的急性期反應蛋白，主要由巨噬細胞、單核細胞產生的IL-1β、TNF-α等炎性因子調節生成[22]。PTX3也能夠以顆粒形式在中性粒細胞中儲存，當中性粒細胞受到適當刺激時可釋放大量的PTX3，在局部起抗微生物作用。健康人體內PTX3水平呈低表達，炎性反應刺激后會迅速升高。有研究表明，PTX3在風濕性關節炎、肺結核、慢性阻塞性肺炎等疾病中呈高表達[23]，能夠與TNF-α誘導蛋白6結合，通過細胞外基質的穩定結構參與組織修復過程；也可與P-選擇素結合，參與炎性細胞的聚集等炎性反應。有研究顯示，PTX3高表達能夠使血清IL-1β、單核細胞趨化因子蛋白-1等炎性因子水平升高，促進肺損傷發展[24-25]。近年來多項研究發現，PTX3在急性心肌梗死、血管炎、敗血癥、結核病等多種炎性疾病中表達增高，也被認為是能夠反映組織損傷程度和炎性反應的血清標志物[26-27]。但是PTX3與急性肺栓塞短期預后的關系尚不明確，本研究發現，急性肺栓塞復發組血清PTX3表達水平明顯高于預后良好組。提示PTX3可能促進急性肺栓塞復發。推測其原因可能是TNF-α等炎性因子誘導PTX3的生成，引發炎性反應，使肺部損傷加重。本研究還對影響急性肺栓塞復發的相關因素行Logistic回歸分析，結果顯示，高水平的IL-1β、TNF-α、PTX3、MCP-1、ICAM-1均為急性肺栓塞復發的獨立危險因素。提示對急性肺栓塞治療后患者進行血清TNF-α、PTX3水平檢測，可預測急性肺栓塞復發情況。另外，本研究中血清TNF-α、PTX3水平及二者聯合預測急性肺栓塞復發的曲線下面積分別為0.770、0.676、0.820，表明血清TNF-α、PTX3水平是預測急性肺栓塞復發的有效指標，且二者聯合預測價值更高。

綜上所述，急性肺栓塞治療后復發患者血清中TNF-α、PTX3呈高表達，為影響急性肺栓塞治療后復發的獨立危險因素，檢測血清TNF-α、PTX3可能幫助預測患者復發情況，二者聯合可更好地預測急性肺栓塞復發。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

矯翠婷：設計研究方案，課題設計，實施研究過程，論文撰寫；王新桐：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；王斐：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；周紅：進行統計學分析