犬慢性肝炎繼發肝性腦病的病例報告

唐琪宇 ， 劉小萍 ， 劉 冉 ， 李浩運 ， 李格賓

(1. 中國農業大學動物醫學院 ， 北京 海淀 100193 ； 2. 北京中農大動物醫院有限公司 ， 北京 海淀 100193)

肝性腦病(Hepatic encephalopathy,HE)是肝臟實質疾病或門體靜脈分流導致的中樞神經系統功能障礙。HE大多數是因獲得性門體分流引發，而由慢性肝炎導致的HE發病率僅為1.7%。目前，獸醫臨床缺乏用于確診HE的敏感度高、特異性好的“金標準”。通常需要根據動物臨床表現特點，結合實驗室和影像學檢查，排除引起腦病的其他原因才能確診。目前國內對犬HE的診斷和治療鮮有報道。2017年6月，中國農業大學動物醫院接診了1例犬慢性肝炎繼發肝性腦病病例，確診并且成功控制病情，報告如下。

1 病史與體格檢查

迷你貴賓犬，12歲，雄性，去勢。因進食后流涎、昏迷，至本院就診。主訴就診前2周換用自制食物飼喂后，患犬出現精神沉郁、嘔吐、排棕色水樣便、多飲多尿、咳嗽和體重下降，并伴有后肢站立不穩。體況評分2/5，心率76 次/min，呼吸頻率20次/min，收縮壓205 mmHg，肛溫38.5 ℃。入院就診時，患犬昏迷、流涎(涎液清亮)、雙側瞳孔縮小(瞳孔直徑1～2 mm)、雙眼無瞳孔對光反射(Pupillary light reflex,PLR)和驚嚇反應。左肺中葉呼吸音缺失，腹圍增大，觸診有波動感。

2 實驗室檢驗

2.1 血常規檢查 結果見表1，治療前紅細胞總數(RBC)、血細胞壓積(HCT)、血紅蛋白含量(HBG)降低；白細胞總數(WBC)、中性粒細胞總數(Neu)、單核細胞總數(Mono)升高；其他指標未見明顯異常。

表1 治療前后血常規和血清生化檢查結果

2.2 生化指標 結果見表1，患犬治療前丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和γ谷氨酰轉肽酶(GGT)升高；白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)和肌酐(CRE)降低；肌酸激酶(CK)和氨(NH3)顯著升高；犬胰脂肪酶免疫反應性(cPL)陽性；鈉離子、氯離子升高；鉀離子降低；其他指標未見明顯異常。

3 影像學檢查

胸部X線檢查提示雙側胸膜腔積液，左肺中葉萎陷(圖1)。腹部超聲提示肝臟實質回聲不均(圖2)；門靜脈血流呈反向，最大流速約18.7 cm/s，平均流速(最大流速×0.57)約為10.66 cm/s(犬正常門靜脈血流方向呈入肝方向，流速15～20 cm/s)，提示門靜脈高壓(圖3)；膽囊和膽管結石，中量腹膜腔積液以及慢性胰腺炎。

圖1 雙側胸膜腔積液白色箭頭：肺中葉萎陷

圖2 肝臟實質回聲不均紅色箭頭：高回聲區； 白色箭頭：低回聲區

圖3 肝門靜脈反向血流紅色區域：出肝方向血流； Calip：血管； V：血流速度

4 體腔液檢查

胸、腹腔積液為漏出液，鑒別診斷為門靜脈高壓或低白蛋白血癥。

5 病理學檢查

犬鎮靜后行超聲引導肝臟粗針組織活檢，將肝組織樣本送往第三方實驗室進行病理學檢測。病理切片顯示，肝門靜脈淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞、單核細胞浸潤(圖4A)。膽管輕度到中度增生，肝星狀細胞增生(圖4B)。肝小葉中心區域肝細胞出現空泡化，提示慢性肝炎。銅染色為陰性，提示無銅蓄積性肝病。

圖4 肝組織活檢病理學特征(H.E.染色)A：肝門管區炎性細胞浸潤(400×) 白色箭頭：炎性細胞浸潤; B：膽管增生(200×) 黑色箭頭:肝組織膽管； 白色箭頭:肝星狀細胞

6 診斷

患犬來本院就診時，出現流涎和昏迷的神經癥狀。血液學檢查提示，患犬存在輕度非再生性貧血、低鉀血癥、高氨血癥和肝臟損傷。胸部X線檢查和腹部超聲提示，胸膜腔和腹腔積液，積液分析為漏出液。腹部超聲提示，肝臟纖維化和門靜脈高壓。肝臟粗針組織活檢結果為慢性肝炎，即確診患犬為慢性肝炎繼發肝性腦病。

7 治療和預后

給予患犬吸氧、輸液和肝臟處方糧。使用乳果糖灌腸、甲硝唑、螺內酯、奧美拉唑、S-腺苷甲硫氨酸、水飛薊素和熊去氧膽酸管理HE。針對胸腹腔積液行超聲引導穿刺引流。

住院治療期間，患犬精神狀態明顯改善，能自由外出活動。飲食良好，雙側瞳孔大小和PLR恢復正常，呼吸平穩。住院治療后第5天，血常規和血清生化檢測結果提示輕度貧血，白細胞下降；ALT、AST、GGT和ALP顯著降低；NH3濃度恢復到正常值范圍內(表1)。超聲提示胸腹腔積液明顯減少。第7天，患犬出院回家護理。患犬于出院后3周來本院復查。體格檢查未見異常，WBC恢復正常。超聲提示少量胸腹腔積液，胰腺形態未見明顯異常。至投稿時該犬生活狀態良好。

8 討論

8.1 HE臨床診斷 HE是犬患嚴重先天性或獲得性肝膽疾病時，出現的一種中樞神經系統功能紊亂綜合征。除門體靜脈分流外，肝功能不全也是導致HE的重要原因。目前，獸醫臨床缺乏確診HE的敏感度高和特異性好的“金標準”。所以，通常需要結合患病動物臨床表現特點和實驗室、影像學檢查結果，進而排除引起腦病的其他原因，才能最終確診HE。臨床癥狀是診斷HE的重要依據。動物出現精神沉郁、流涎、昏迷等中樞神經癥狀，同時表現黃疸、體腔積液等肝膽疾病相關臨床癥狀，需高度懷疑HE。動物在正常進食后突然出現腦病癥狀加重，則有很大可能患有HE[1-2]。目前，根據HE臨床表現嚴重程度將其分為0～4級[3-4]。本病例中，患犬出現流涎和昏迷，HE評級為4級。

8.2 HE實驗室與影像學診斷 可通過血液學檢查評估肝臟功能，進而排除引起神經癥狀的其他代謝性疾病。目前認為空腹測量獲得NH3仍是診斷HE必不可少的一部分[5]。此外，血氣檢查也是重要的輔助診斷方法。肝臟功能不全可繼發醛固酮增多癥，造成低鉀血癥等電解質平衡紊亂。研究表明，9%～70%的HE與低血鉀有關[6]。本病例檢查到患犬肝酶活性升高、高氨血癥和低鉀血癥，提示肝臟功能出現異常。國際上根據病因不同將HE分為3類[7]。本病例腹部超聲檢查發現門靜脈高壓，病理學檢查結果為慢性肝炎，所以最終診斷為C類肝性腦病。

8.3 肝臟活檢采樣 組織病理學檢查被視為確診肝臟疾病的“金標準”[8]。經皮穿刺活檢、外科手術活檢、腹腔鏡活檢是獸醫臨床常用的3種肝臟活檢技術。本病例中，經皮肝臟粗針活檢病理學檢查結果提示早期/輕度慢性肝炎。然而，粗針活檢獲取樣本量往往是有限的。研究表明，一次經皮穿刺活檢大約只可獲得肝臟實質細胞總量0.002%的樣本[9]，容易造成樣本誤差。此外，不同肝葉之間組織病變情況也可能存在一定差異。一項對69只犬肝臟病理學檢查結果表明，6葉肝葉有相同病變占56.5%，6葉肝葉存在≥2種病變占43.5%[10]。因此建議在不同肝葉上獲取至少2～3個組織樣本。但相比于細針抽吸(Fine needle aspiration，FNA)進行細胞學診斷，粗針活檢取樣往往能夠獲得更多高質量組織樣本[11]。

8.4 HE治療 HE的治療原則首要是對癥治療，使用乳果糖直腸給藥，減少氨等毒素對中樞神經系統的作用。對于HE評級為3～4級的動物，建議首先使用乳果糖灌腸治療[12]。使用甲硝唑來控制產氨菌。其次限制蛋白質攝入，進一步減少腸道氨生成。同時積極尋找并糾正HE原發病因。本病例中，針對慢性肝炎，使用抗氧化劑S-腺苷甲硫氨酸、水飛薊素和熊去氧膽酸抗氧化、促進膽汁排出。使用螺內酯和奧美拉唑糾正門靜脈高壓引起的體腔積液、血鈉升高、代謝性堿中毒和胃腸潰瘍等并發癥。此類病例需要按照標準診療流程進行診斷治療并且根據病例情況調整用藥。