慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證型與胃蛋白酶原及幽門螺桿菌感染相關(guān)性分析
——附108例臨床資料

柳冬兵 李 莉 劉加新 王欣燕 葉涵婷

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院，浙江湖州313000）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常在胃鏡檢查中被發(fā)現(xiàn)，作為胃癌危險(xiǎn)因素之一，隨著萎縮程度加重，其癌變風(fēng)險(xiǎn)亦增大[1]，而根除幽門螺桿菌（Hp）及延緩萎縮進(jìn)展則有助于降低胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。胃蛋白酶原（PG）水平測(cè)定能在一定程度反映胃黏膜萎縮情況，聯(lián)合Hp檢測(cè)有助于胃癌早期的篩查。本研究對(duì)108例慢性萎縮性胃炎患者中醫(yī)證型與胃蛋白酶原及幽門螺桿菌感染的相關(guān)性進(jìn)行分析，以期利用客觀指標(biāo)探索中醫(yī)證型的客觀化表現(xiàn)，為中醫(yī)辨治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年5月至2020年5月間在我院經(jīng)胃鏡及胃黏膜組織活檢確診為慢性萎縮性胃炎的108例患者。中醫(yī)辨證為脾胃虛弱證30例：男14例，女16例；平均年 齡（51.87±8.48）歲。肝胃氣滯證22例：男9例，女13例；平均年齡（50.23±9.27）歲。脾胃濕熱證20例：男12例，女8例；平均年齡（49.05±8.24）歲。肝胃郁熱證16例：男7例，女9例；平均年齡（48.31±8.11）歲。胃陰不足證12例：男5例，女7例；平均年齡（57.33±8.15）歲。胃絡(luò)瘀血證8例：男4例，女4例；平均年齡（62.37±6.28）歲。各中醫(yī)證型組間性別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），各組間年齡比較胃絡(luò)瘀血證組最大，與脾胃虛弱證、肝胃氣滯證、脾胃濕熱證及肝胃郁熱證組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），與胃陰不足證組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)（2017 年，上海）》[2]制定。中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017 年）》[3]制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合慢性萎縮性胃炎西醫(yī)內(nèi)鏡及病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）納入本研究前1個(gè)月內(nèi)確診；（3）年齡18～75歲；（4）患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并消化性潰瘍者；（2）病理提示有重度不典型增生或疑有癌變者；（3）合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者；（4）神經(jīng)及精神系統(tǒng)異常者；（5）妊娠及哺乳期患者。

2 研究方法

2.1 觀察指標(biāo) （1）中醫(yī)證型分布特點(diǎn)：對(duì)所有患者的中醫(yī)證型分布比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（2）中醫(yī)證型與血清PG及Hp相關(guān)性：對(duì)各中醫(yī)證型組患者進(jìn)行血清PG測(cè)定及Hp檢測(cè)并統(tǒng)計(jì)分析不同中醫(yī)證型組之間的差異。具體方法：血清樣本采集前1個(gè)月內(nèi)停用質(zhì)子泵抑制劑、葉酸、胃黏膜保護(hù)劑、鉍劑及治療慢性胃炎的相關(guān)中藥及中成藥，于清晨空腹采集肘靜脈血5 mL，外送杭州艾迪康公司測(cè)定血清PG，并于同日空腹在本院胃鏡室行14C-尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)Hp。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用Dunnett法，若不符合單因素方差分析條件，則采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異時(shí)，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩配對(duì)比較，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)采用Bonferroni校正后數(shù)值，計(jì)數(shù)資料采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 研究結(jié)果

3.1 中醫(yī)證型分布比較 108例慢性萎縮性胃炎患者中，不同中醫(yī)證型組分布比例從高到低依次為脾胃虛弱證＞肝胃氣滯證＞脾胃濕熱證＞肝胃郁熱證＞胃陰不足證＞胃絡(luò)瘀血證。詳見(jiàn)表1。

表1 108例慢性萎縮性胃炎患者中醫(yī)證型分布比例

3.2 不同中醫(yī)證型組患者血清PG比較 6組間血清PGⅠ水平比較，脾胃濕熱證組最高，明顯高于脾胃虛弱證組、胃陰不足證組及胃絡(luò)瘀血證組（F=17.288，P＜0.05），其中胃絡(luò)瘀血證組最低。6組間血清PGⅡ水平比較，脾胃濕熱證組最高，明顯高于肝胃氣滯證組、胃陰不足證組、胃絡(luò)瘀血證組及脾胃虛弱證組（F=19.976，P＜0.05），其中脾胃虛弱證組最低。6組間PGR（PGⅠ/PGⅡ比值）比較，胃陰不足證組最低，明顯低于脾胃虛弱證組及肝胃氣滯證組（F=6.909，P＜0.05），其中脾胃虛弱證組最高。詳見(jiàn)表2。

表2 不同中醫(yī)證型組患者血清PG比較

表2 不同中醫(yī)證型組患者血清PG比較

中醫(yī)證型 例數(shù) PGⅠ/（μg/L） PGⅡ/（μg/L） PGR脾胃虛弱證 30 68.92±7.86 12.25±2.23 5.79±1.14肝胃氣滯證 22 72.99±6.99 13.11±1.63 5.66±0.80脾胃濕熱證 20 81.11±13.08 16.43±2.84 5.01±0.83肝胃郁熱證 16 78.59±7.95 15.85±0.98 4.98±0.57胃陰不足證 12 61.41±5.12 13.06±1.43 4.74±0.61胃絡(luò)瘀血證 8 59.35±2.56 12.36±0.85 4.82±0.34 F值 17.288 19.976 6.909

3.3 不同中醫(yī)證型組患者Hp感染率比較 脾胃濕熱證組患者Hp感染率最高，其次為肝胃郁熱證組、肝胃氣滯證組、脾胃虛弱證組、胃絡(luò)瘀血證組及胃陰不足證組。經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，不同中醫(yī)證型組Hp感染患者比例均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。詳見(jiàn)表3。

表3 各中醫(yī)證型組患者Hp感染率比較 單位：例（%）

4 討論

CAG是指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害從而導(dǎo)致黏膜固有腺體萎縮，伴或不伴腸上皮化生和（或）假幽門腺化生為主要特征的一種慢性胃部疾患，與胃癌的發(fā)病率呈正相關(guān)。現(xiàn)階段我國(guó)CAG發(fā)病呈現(xiàn)低齡化和高發(fā)病率兩大特點(diǎn)。調(diào)查顯示，胃鏡病理診斷萎縮者達(dá)25.8%，腸化者達(dá)23.6%[4]。Hp感染是CAG最重要的病因[5]，而膽汁反流、生活習(xí)慣、自身免疫、胃黏膜微循環(huán)障礙、情志因素等亦參與CAG的發(fā)生發(fā)展。目前胃鏡及病理是診斷CAG的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其有創(chuàng)性及患者依從性較差，尚難以全民開(kāi)展，加之萎縮具有灶性分布特點(diǎn)，診斷水平及活檢取樣受操作醫(yī)生影響較大，導(dǎo)致漏診率較高。血清PG是胃蛋白酶的無(wú)活性前體，分成PGⅠ和PGⅡ兩個(gè)亞群，測(cè)定其血清學(xué)水平有助于評(píng)估胃黏膜萎縮程度及范圍，聯(lián)合Hp檢測(cè)更可作為一種胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層方法，從而預(yù)測(cè)不同人群胃癌患病風(fēng)險(xiǎn)[6]，進(jìn)而指導(dǎo)其接受必要的內(nèi)鏡檢查。

CAG屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等病證范疇，常見(jiàn)胃脘脹悶或脹痛、嘈雜、噯氣、食欲不振等癥狀，病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)，正如《雜病源流犀燭》云：“痞滿，脾病也，本由脾氣虛，及氣郁不能運(yùn)行，心下痞塞滿。”目前認(rèn)為CAG主要由外感六淫、情志不暢、飲食不節(jié)、藥物所傷、勞逸失調(diào)、素體脾虛等損傷脾胃，引起脾胃升降失職、中焦氣機(jī)不利而發(fā)病。病性為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，虛以脾氣虛和胃陰虛為本，實(shí)以氣滯、濕熱、血瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜則兩者兼而有之。基本病機(jī)為脾虛、氣滯和血瘀[7]。本研究108例CAG患者中醫(yī)各證型所占比例以脾胃虛弱證最高，其次為肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、肝胃郁熱證、胃陰不足證及胃絡(luò)瘀血證，這亦與其基本病機(jī)相吻合。

胃蛋白酶原是胃液中胃蛋白酶無(wú)活性前體，可分為PGⅠ和PGⅡ兩個(gè)亞型。PGⅠ只由胃底腺的主細(xì)胞和頸黏液腺細(xì)胞分泌，而PGⅡ還可由幽門腺和十二指腸腺等分泌。PG主要排泄到胃腔內(nèi)，僅大約1%擴(kuò)散到血液中[8]，且比較穩(wěn)定，能夠反映胃黏膜的分泌功能及炎癥狀態(tài)。目前已有相關(guān)證據(jù)顯示血清PG的變化與CAG的中醫(yī)辨證分型有一定相關(guān)性[9]。現(xiàn)階段CAG尚無(wú)統(tǒng)一有效的治療方案，中醫(yī)中藥可部分改善患者胃黏膜的萎縮狀態(tài)，改善PG水平。Hp感染是CAG形成和發(fā)展的重要因素，且影響血清PG含量的變化，KIKUCHI S等[10]研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染患者血清PGⅠ、PGR降低與PGⅡ升高更為明顯。根除Hp可有效逆轉(zhuǎn)萎縮，并延緩腸化的進(jìn)展[11]。研究發(fā)現(xiàn)，Hp與濕熱關(guān)系密切，CAG不同證型中Hp感染率存在差異，且邪盛者Hp感染率明顯高于正虛者[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，各組間年齡比較胃絡(luò)瘀血證組最大，可能與本病的發(fā)生發(fā)展由氣到血，久病入絡(luò)有關(guān)。胃絡(luò)瘀血證及胃陰不足證PGⅠ水平較低，表明更易發(fā)生胃黏膜的萎縮，脾胃濕熱證及肝胃郁熱證PGⅡ水平較高，表明更易發(fā)生Hp的感染、慢性或活動(dòng)性炎癥，胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證、肝胃郁熱證及脾胃濕熱證PGR較低，表明更易發(fā)生胃黏膜的萎縮。脾胃濕熱證Hp感染率最高，其次為肝胃郁熱證、肝胃氣滯證、脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀血證及胃陰不足證，各證型間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量較小有關(guān)，但仍提示Hp感染與濕、熱密切相關(guān)。

綜上所述，血清胃蛋白酶原、Hp感染與CAG中醫(yī)證型具有一定相關(guān)性，為中醫(yī)證型客觀化提供了依據(jù)，對(duì)于指導(dǎo)中醫(yī)藥診治CAG及防治胃癌具有積極意義，但仍需要更大樣本、多中心的臨床研究加以進(jìn)一步證實(shí)。