《世界胃腸病組織指導意見： COVID-19和肝病患者的照護》摘譯

李 喆， 高方博， 吳艷艷 譯， 祁興順 審校

1 沈陽藥科大學 研究生院， 沈陽 110016； 2 北部戰區總醫院 消化內科， 沈陽 110840；3 錦州醫科大學 研究生院， 遼寧 錦州 121001

世界衛生組織于2020年3月11日宣布新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情全球大流行，截至2020年7月中旬，全球COVID-19的確診病例已超過1400萬例，其中近60萬例死亡。COVID-19的中位潛伏期為4 d，主要影響呼吸系統，常見臨床表現為發熱、咳嗽和呼吸困難。入院時，半數以上患者的胸部CT表現為磨玻璃樣影，80%以上患者淋巴細胞減少。14%～76%的COVID-19患者存在肝功能異常，但常無癥狀，肝臟生化指標升高主要表現為ALT、AST、GGT水平升高,膽紅素水平略升高,ALP水平一般正常。

考慮到COVID-19大流行對肝病患者管理的影響，世界胃腸病組織(WGO)的肝臟病學特別興趣組制定了本部指導意見，旨在總結COVID-19大流行期間肝病患者的評估和管理。本文對該指導意見的推薦意見作一摘譯。

1 疑似合并肝膽疾病的COVID-19患者分步診治策略

1.1 確定病因 (1)COVID-19病毒感染直接引起；(2)COVID-19并發癥或治療引起的，如膿毒血癥、缺氧性肝損害和/或機械通氣并發癥、藥物相關肝損傷(如抗生素或試驗藥物治療相關肝損傷)；(3)既往存在的未被診斷的肝病，如HAV感染、HBV感染、HCV感染、HEV感染、代謝相關脂肪性肝病(MAFLD)、酒精相關性肝病、自身免疫性肝炎(AIH)、其他原因；(4)合并疾病，如膽總管梗阻(如膽石癥)、肝膽惡性腫瘤、腹水、血栓形成(Budd-Chiari綜合征、門靜脈血栓形成)、非肝病導致的肝功能異常。

1.2 是否需要進一步評估或緊急干預

1.2.1 原則上，保守治療 (1)無創操作；(2)推遲進一步影像學檢查，必要時使用床旁超聲檢查。

1.2.2 以下情況可能會影響患者的結局或導致嚴重并發癥，需進一步評估或緊急干預 (1)需行腹腔穿刺以明確腹水的來源(失代償期肝硬化或惡性腫瘤)并排除感染的可能；(2)需行超聲檢查以明確膽總管梗阻的原因(結石或腫瘤)；(3)需行肝活檢以診斷AIH。若不行肝活檢，是否可以實施治療？(4)需行上消化道內鏡檢查以診治上消化道出血。

2 COVID-19患者的肝臟檢查結果解讀(表1)

表1 COVID-19患者的肝臟檢查結果解讀

3 WGO關于COVID-19大流行期間肝病患者診治的總體推薦

(1)COVID-19大流行期間，不推薦常規門診檢測肝生化指標。

(2)對于ALT或AST升高患者來說，需排除病毒性肝炎。這在發展中國家可能是特別重要的，因為患者可能從未接受過病毒性肝炎相關檢測。

(3)排除其他病因的常規檢查應考慮當地情況和可及性。

(4)除非常規影像學檢查會影響患者的管理，否則不建議行常規影像學檢查。

4 WGO關于COVID-19大流行期間慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者管理的推薦

(1)新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)是否更容易引起慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者肝損害、慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者罹患重型COVID-19的風險是否更高，目前尚不清楚。然而，肝硬化患者的預后更差，包括發生急性肝臟失代償事件和ACLF。

(2)在低收入國家或地區，COVID-19的評估應包括血清AST、ALT檢查；如果血生化指標升高，需檢測患者HBsAg和抗HCV抗體(若為陽性，檢查HCV RNA)。

(3)慢性乙型肝炎或慢性丙型肝炎患者應予以抗病毒治療，尤其是存在晚期肝病征象的患者。

(4)COVID-19患者不應停用抗HBV或HCV的藥物。

(5)提供療程為90 d而非30 d的口服抗HBV藥物；若已啟動抗丙型肝炎治療，應完成全程的直接抗病毒藥物給藥方案。

(6)除非臨床疑診，COVID-19患病期間需避免可能使其他人染病的操作(如肝臟超聲或其他高級別影像學檢查)。

5 WGO關于COVID-19大流行期間MAFLD管理的推薦

(1)COVID-19危機期間及危機后，篩查和監測代謝性疾病綜合征患者、明確MAFLD的分期與程度是重要的。

(2)MAFLD患者有許多危險因素(如肥胖、糖尿病)，它們會增加MAFLD合并呼吸道疾病(如COVID-19)患者的病死率。

(3)與非MAFLD患者相比，MAFLD患者的呼吸道疾病進展風險更高。

(4)鼓勵MAFLD患者調整生活方式，重點在于消除預示COVID-19患者預后不良的危險因素(如肥胖)。

6 WGO關于COVID-19大流行期間自身免疫性肝病治療的推薦

(1)COVID-19大流行期間，若條件允許，應對病情穩定的AIH患者進行電話咨詢或遠程醫療隨訪。

(2)AIH患者出現癥狀時應優先檢測SARS-CoV-2。

(3)對病情穩定的AIH患者來說，不建議減少免疫抑制治療以嘗試降低COVID-19的感染風險。

(4)若COVID-19患者出現淋巴細胞減少，可考慮減少硫唑嘌呤或霉酚酸酯的劑量。

(5)COVID-19大流行期間，患者首次出現AIH相關癥狀時，盡量避免肝活檢，推薦經驗性治療。

(6)若應用糖皮質激素的AIH患者罹患COVID-19，應避免大劑量潑尼松治療，可能需要予以應激劑量治療。

7 WGO關于COVID-19大流行期間慢性肝病和酒精性肝病患者管理的推薦

(1)對于病情穩定的代償期肝病患者來說，應推遲門診就診和常規實驗室檢查，盡可能通過電話咨詢或遠程醫療隨訪。

(2)在低收入國家，患者可能無法接受電話咨詢或遠程醫療隨訪，可通過門診就診區分代償期與失代償期肝病。

(3)在高收入國家，門診就診應限于終末期肝病模型(MELD)評分高的患者。

(4)若失代償期肝硬化并發癥管理(如腹水管理)需要實驗室監測，可行抽血檢查和臨床評估，但應盡可能減少檢查次數。

(5)遠程醫療隨訪應密切關注酒精使用障礙患者。

(6)通過郵件發送常規處方并擴展治療療程。

(7)建議所有肝病患者接種肺炎球菌和流感疫苗。

(8)應用糖皮質激素治療的重癥酒精性肝炎患者，應予以個體化的治療方案及隨訪安排。若條件允許，建議患者住院治療。

(9)肝臟活檢應只限于必要情況，以明確診斷。

(10)應盡可能縮短住院時間，最好安排在單人間：關門、開窗，僅限醫護人員出入。

(11)若慢性肝病患者發生急性失代償期事件或ACLF，應檢測SARS-CoV-2。

8 WGO關于COVID-19大流行期間實施操作的推薦

(1)除非存在高危靜脈曲張或膽管炎等絕對適應證，否則不建議慢性肝病患者行內鏡和經內鏡逆行性胰膽管造影術等介入性操作。

(2)對于病情穩定的肝硬化患者，單純篩查食管胃靜脈曲張需做重新安排。

(3)應始終佩戴適當的個人防護用品(PPE)進行內鏡操作。PPE的正確使用方法參閱最近發表的WGO指南。

(4)確保對設備和內窺鏡室進行適當消毒、最大程度地減少候診區和康復區的暴露風險、并安排訓練有素的人員對入院患者進行分診是非常重要的，以確保患者安全。

(5)內鏡操作前，臨床醫生應考慮對所有進行內鏡操作的患者快速篩查COVID-19。

(6)資源匱乏的情況下，內鏡操作前可通過逆轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)常規檢測SARS-CoV-2病毒核酸，以降低成本。

(7)經頸靜脈肝內門體分流術僅限于難治性靜脈曲張出血的致死性病例。

9 WGO關于COVID-19臨床試驗藥物的推薦

(1)目前尚無關于COVID-19的治療推薦；雖然許多藥物正在進行臨床試驗，但尚無藥物獲批用于COVID-19的治療。

(2)專家應全面評估不斷更新的治療數據，并考慮藥物的療效、安全性、當地可及性和負擔能力等問題。

(3)目前已報道了支持雷米西韋、法比拉韋和地塞米松的有利數據。

(4)肝生化檢查異常不應成為COVID-19試驗性治療禁忌證。

10 WGO關于COVID-19大流行期間肝細胞癌篩查和治療的推薦

(1)對于病情穩定的患者，建議將肝細胞癌常規檢測推遲2～3個月。

(2)所有接受肝細胞癌診療評估的患者，一定先篩查COVID-19。

(3)COVID-19大流行期間，建議將傳染病專家和肺病專家納入肝癌多學科小組。

(4)對于合并COVID-19的患者來說，若腫瘤倍增速度緩慢，可暫緩啟動肝癌治療。

(5)多數情況下，建議考慮當地情況采用非手術治療方法。在中低收入國家且無其他選擇的情況下，可選擇經皮無水酒精注射治療。

(6)推薦優選口服酪氨酸激酶抑制劑，以避免輸液相關的醫院感染。

(7)可能的話，最好推遲肝移植至COVID-19患者康復。

11 WGO關于COVID-19大流行期間肝移植的建議

(1)肝移植應限于短期預后較差的患者，如MELD評分高、急性肝衰竭或符合米蘭標準的肝癌患者。

(2)在以活體肝移植為主的地區，可以考慮對MELD評分高和急性肝衰竭的患者行活體肝移植。當這些地區重新開放時，需動態評估活體肝移植的可及性。

(3)推薦器官捐獻者檢測SARS-CoV-2，陽性者不適合捐贈器官。

(4)肝移植受者應行快速PCR檢測SARS-CoV-2；若發現陽性，肝移植應推遲至SARS-CoV-2感染康復后。

(5)不應更改肝移植后免疫抑制治療方案。然而，對于COVID-19患者來說，應考慮降低移植后免疫抑制水平。