對話李玲：抗疫是醫療改革的“實驗場”

尤丹娜

隨著冬季的到來，疫情防控也進入了新的階段。抗疫是一場“平戰結合，醫防融合”的常態化戰斗，也提供了重新思考中國公共衛生和醫療體制改革的契機。

北京大學國家發展研究院教授李玲，始終關注醫療改革領域，是國內最早提出政府主導公共衛生醫療的學者之一。

2021 年元旦，在東南衛視、海峽衛視聯合跨年特別節目《思·享 2021》中，李玲與張伯禮院士、湖北中西醫結合醫院呼吸內科主任張繼先、武漢市金銀潭醫院感染科主任醫師蔡艷萍等嘉賓共話中國式抗疫的特殊方法與制度優勢，也在其中再度重申對醫療公益性的思索。

疫情中的醫患關系為何格外和諧？堅持醫療的公益性有怎樣的優勢？站在2021年，中國GDP超過100萬億的新起點上，如何在醫療領域讓人民真正有獲得感和幸福感？

近日，南風窗記者專訪了李玲，對以上問題進行了探討。

免費醫療制度，讓醫護回歸“白衣天使”

南風窗：在節目中，談起醫護面對陌生疫情的危險，張繼先主任說“我們干的是這一行，這是我們的職責，我們不去看病誰來給他們看病”，但這種職責的背后是醫護人員的犧牲，甚至在疫情常態化之后，醫護人員面臨因疫情無法完成的績效、比平時更少的收入等窘迫。為什么會出現這種“偉大”與“委屈”交織的狀況？

李玲：這一年，我們特別要向醫護人員致敬。抗疫還在“進行時”，他們的付出也還在進行中。事實上，無論是非典、汶川地震、國際上的埃博拉病毒援助，還是這次的新冠疫情，醫護人員都沖在一線。但危機過后，醫護人員的行為又會被人輕易指摘、詬病。

根本的原因，是我們醫院現行的創收制度，讓醫生負責創收，醫生和患者就成為了一個對立面：患者到醫院去治療，醫療信息不對稱，患者會懷疑醫生“給我提供的這個治療是不是為了騙我的錢？”對立的關系里，救治效果也會打折扣—醫生會提心吊膽，如果救治一旦沒成功，會不會被刁難甚至被傷害？

2020年，因為疫情的關系，全民愛國衛生運動做得很好，大家在家中隔離、注意衛生，許多疾病就減少了。但對醫生來說，疫情嚴峻時需要沖在一線，疫情常態化后，大家關注健康、少生病，反而使他們的收入減少了。對醫護人員來說，這是非常委屈的，對普通群眾來說，醫院為了創收引發的過度醫療情況可能又會回來，醫患關系將再度緊張。

南風窗：從醫療改革的角度，能夠做哪些努力來避免醫患矛盾的激化？

李玲：醫療改革已經進行11年了，國家出臺了各種各樣的政策，但醫患關系始終還是一個比較難解決的問題。2019年年底，還發生了一些非常嚴重的傷醫、殺醫事件。

但面對這次的新冠疫情，無論是在醫院救治還是在方艙醫院護理，我們看到了非常和諧的醫患關系：醫生、護士、患者們不是親人勝似親人。在這樣一種極為理想的醫患關系狀態中，醫與患彼此信任，救治效率也有了提升。

為什么醫患關系能夠在抗疫中恢復到我們期待的和諧模樣？是因為國家出臺了針對新冠的免費醫療方案，把醫護人員從過去不得不追求創收的體制機制中解放出來，醫和患的信任關系就回來了。

抗疫是醫改的“實驗場”。這次抗疫給我們極大的啟示就是應該將免費醫療制度繼續持續下去。

所謂的免費醫療，不是老百姓看病不要錢，而是我們的公立醫院應該回歸公益性，由政府來保障公立醫院的運行和醫務人員的收入。我們這次抗疫能夠取得顯著的成效，恰恰是因為采用了“醫保+財政”的錢合起來直接支付醫生醫院，讓百姓的幸福感增加，讓醫護人員回歸到白衣天使的位置。這條路是走得通的，我希望我們能夠加速。

健康中國，從“治病”到“減病”

南風窗：你在節目中提到了“健康中國”戰略，在這次抗疫中，它有怎樣的表現？

李玲：應該說，我們這次抗疫能取得這么好的成效，與實施“健康中國”的戰略是有相關性的。2016年，全國衛生健康大會開始布局“健康中國”戰略，到十九大之后開始全面實施健康中國戰略，很多地方進行了比較好的探索。

比如福建省三明市針對“健康中國”的醫療改革，他們的第一步就是讓醫院回歸公益性，將新的體制機制建立起來，然后邁進“健康三明”的中國特色社會主義健康保障模式。

所謂的免費醫療，不是老百姓看病不要錢，而是我們的公立醫院應該回歸公益性，由政府來保障公立醫院的運行和醫務人員的收入。

在過去，醫院的創收指標要分解到各個科室、各個醫生頭上。但在三明市的一座約有近40萬人口的縣城尤溪縣，以縣人民醫院為龍頭，把鄉鎮衛生院、衛生室形成一個“健康共同體”，把原本分散的這些醫療機構全部變成一家，人、財、物統一由管理，將醫保基金按人頭打包給這個“健康共同體”—整個縣的老百姓健康由這個共同體負責，如果能夠保障百姓健康，減少疾病，剩下的錢都屬于這個共同體的收入。

在這種機制下，百姓的健康得到了保障。這次疫情期間，尤溪縣沒有出現一例病例，這種“以人民健康為中心”的激勵機制，形成了老百姓少得病、更健康，醫護的收入才會高的良性循環。

我為什么一再強調抗疫是醫改的“實驗場”，就是通過觀察尤溪縣以及抗疫期間的醫護人員的狀態，就會發現，一旦卸下“創收”的包袱，即便很辛苦、即便還有生命危險，但醫護們整體的狀態非常陽光，充滿自豪感和成就感，他們不必再做違背自己內心的事情了。

在抗擊疫情的時刻，醫護的意義更是給全國人民帶來希望，我們應該通過醫療改革讓醫護人員持續更好地發揮作用，這也是提升人民幸福感、安全感，擁有健康的一種方式。

南風窗：未來，“健康中國”要從治病模式轉化為全方位全生命周期的健康服務，這對國家治理能力提出了怎樣的新要求？

李玲：這是一個巨大的改變。在過去，醫院的定位其實就是治病。但是“健康中國”戰略的要求是減少疾病，要少得病、少得大病，針對一些沒有有效治療方式的慢性病患者，要輔助管理他們的生活方式等等。

這次中國抗擊新冠疫情能取得的巨大成功就是減少發病率，保障人民健康。這是一個復雜的社會系統。要提供從預防、公共衛生、健康管理到治療康復甚至老年康養的全方位、全生命周期的健康服務，醫院也要從過去治病的模式—病人多、創收多才能收入多，變成提高人民健康、減少病人數量才能收入高的新模式。

這對國家的改革與治理能力都提出了一個更高、更復雜的要求，但這也真的是老百姓的期盼。特別是在2020年，我們消滅了絕對貧困，實現了全面小康，在吃飽穿暖的基本生存需求解決以后，百姓現在最大的企盼就是健康。

公立醫院，保護人民健康的基石

南風窗：2019年，十部委曾聯合發文，表示要“嚴格控制公立醫院數量和規模，為社會辦醫留足發展空間”，對推進中的醫療改革來說，這是一個好消息還是壞消息？

李玲：其實通過這次疫情，以及習總書記的多個講話，包括“十四五”規劃中，都可以發現，現在的觀點已經更新為“要做大做強公立醫院”了。

公立醫院的原始發明者是蘇聯—第一個社會主義國家，病有所醫是社會主義優越性的具體體現。現在全世界大部分國家均采用公立醫院為主體的國家醫療體系（俗稱免費醫療），是因為公立醫療體系是綜合解決醫療市場失靈的最有效方法。無論是歷史經驗，還是這次的抗疫實踐，都證明了保護人民群眾的生命安全與健康，需要公立醫院的體系。

這次抗擊疫情之所以能取得成效，是與我們擁有堅強有力的公立醫療體系密不可分的。98%的疑難雜癥都要依靠公立醫院醫治，公立醫院“招之即來，來之能戰”，是保護人民健康的基石，“基石”勢必要做大做強。當然，民營、私立醫院也是需要的，但它是一個補充，不是主力軍。

在過去，醫院的定位其實就是治病。但是“健康中國”戰略的要求是減少疾病，要少得病、少得大病，針對一些沒有有效治療方式的慢性病患者，要輔助管理他們的生活方式等等。

南風窗：總的來看，這次突如其來的疫情，對進行中的醫療改革產生了哪些影響、提供了哪些新方向？

李玲：疫情的出現、抗疫的經驗對醫療衛生改革是一個極大的促進。

因為疫情的原因，醫療衛生成為重中之重。實事求是地說，在沒有疫情的時候，各級領導干部對醫療衛生其實不那么重視，但這一次，各級領導干部的重視程度遠不一樣—只要重視起來，沒有什么困難不能解決。

同時，通過這次抗擊疫情，很多過去爭論不休的問題現在都有了清楚的答案。醫改到底怎么改？這一次，在“實驗場”里，我們能更加明確以后該往哪里邁進。

第一，免費醫療制度在中國是可行的，讓醫院回歸公益性，讓醫生回歸到治病救人的職業位置，不憂心開藥、檢查背后的創收；第二，治病模式要轉化為“為人民健康服務”；第三，重視公立醫院，鞏固這塊“基石”。

未來，政府應立足醫療公益性，真正履行“辦醫管醫”的責任。

堅持醫療公益性，供需才能真正平衡

南風窗：在推進醫療改革、倡導免費醫療制度上，中國可以借鑒別國的經驗嗎？

李玲：事實上，免費醫療制度代表的是一個國際趨勢。免費醫療意味著更省錢，意味著不讓醫生、醫院憂心創收，避免過度醫療，也避免將群眾的健康搞壞。

辦好公立醫療體系、維持免費醫療制度，最核心的就是解決醫護人員的待遇問題，同時我們國家現在還有很多機遇，在大數據時代，我們其實可以比現有免費醫療制度的國家做得更好—就像這次抗疫，國外做不到的，我們能做到，那么未來，我們在醫改方面也可以做到國外做不到的，我們可以做出“世界一流”。

南風窗：現在有一種聲音說，全民免費醫療意義不大，而醫療保險的報銷取消限制才意義重大。你怎么看這樣的論斷？

李玲：這其實是一回事，但免費醫療制度顯然更有效。首先，現在我國的醫療保險資金少，更重要的是，醫療保險的性質是逼著醫生拼命看病，看得多、醫療手法多、報的才多，這會造成過度醫療和浪費。但如果是全民免費醫療，像福建省三明市那樣的模式，減少疾病才有好收入，顯然是對健康更有利的，也是最有效利用資源的方法。

同時，全民免費醫療制度又能以整體的形式去談價格，配套價廉物美的藥品耗材器械—像這次抗疫的核酸檢測，美國到現在還是3000多元檢測一次，而我們的成本，個人到醫院檢測可能100多元人民幣一次，像一些城市千萬級的“全民檢測”，成本大概就在10塊錢左右。

顯然，解決醫院的生存發展、解決醫生待遇、配套更經濟的耗材、藥品，免費醫療制度能讓老百姓少花錢、更健康。

南風窗：順利實現免費醫療，需要“醫保財政的錢合起來用”，但是某些地區，比如東三省，現在就面臨著醫保賬戶虧空、財政減損的問題。這是否意味著國家要做更全面的統籌、調度，來彌補地區經濟差異？這會不會引發新的區域矛盾問題？

李玲：未來的統籌應該是越來越全面的。本身醫保的概念就是“分擔風險，同舟共濟”，14億人來同舟共濟的話，是一個巨大的海，但是現在基本上都是分到某個城市，城市頂多是一個“小水池”。目前，我們全國的醫療費用是 6.5萬億，但是我們的醫保基金是2.3萬億，相差很遠，所以未來，國家要加大統籌層次，讓各地的抗風險能力更強，全國人民能有公平的健康保障。

在沒有疫情的時候，各級領導干部對醫療衛生其實不那么重視，但這一次，各級領導干部的重視程度遠不一樣—只要重視起來，沒有什么困難不能解決。

比如你說的東北，我認為東北為中國的工業化作出了巨大的貢獻。在計劃經濟時期，作為重工業基地，所有的東西都是無償調撥的。但是到了今天，東北出現財政的窘迫，不僅僅是因為現在的經濟形勢不好，更是形成了一種“逆向循環”：作為老工業基地，東北的企業負擔太重，一直以來的發展慣性，讓東北企業交社保的比例要高于北上廣，這減損了企業的競爭力，投資也不愿意過去，經濟就會下行，退休、下崗的工人多，年輕人又外流，交錢的人少，用錢的人多，形成惡性循環，醫保當然兜不住。

像東北這樣的區域，曾經為國家的發展貢獻巨大，如今更不能讓它獨自承擔這個困境，全國統籌、補助，才能把從根上把這個問題解決，也能反過來促使區域經濟的再發展。

南風窗：堅持醫療的公益性，還要面對激勵不足和供給不足的問題，要怎么解決？

李玲：這個完全可以解決。

首先，對醫生的激勵。第一是經濟激勵要保證，現在我國6.5萬億的醫療費用，給醫生們一個體面的收入完全做得到；第二是職業激勵要加強，讓醫生感受到他的職業有光明的未來，受人尊重、體面，不被困在創收和誤解里；第三是考核方法要創新，在沒有信息化的時候，對醫療這種復雜的工作沒有太多好的考核辦法，但是現在各地都探索出了很好的大數據監管措施，醫生自從業開始，所有的醫療行為都有數據化的記錄，這樣可以讓好醫生獲得好待遇、不軌的醫生得到懲罰。

在這樣的激勵情況下，所謂的“供給不足”其實就不存在了。因為現在我們的需求是醫生決定的，“供”和“需”都掌握在醫生手中，醫院拼命在建，病人越來越多，供給看起來仿佛永遠不足。但如果讓我們的醫院回歸公益性，不再“制造病人”，而是“減少病人”，供需會達到真正的平衡。