右美托咪定多模式鎮痛對老年結直腸癌根治術后的鎮痛效果及其對認知功能的影響

董福生，李廣偉，孟卉，于剛，許玲

(秦皇島市第二醫院麻醉科，河北 秦皇島 066600)

對于早中期結直腸癌患者一般建議盡早開展根治手術治療。為了手術能夠順利開展，臨床在結直腸癌根治術時多會開展全身麻醉，但在術后患者仍存在明顯疼痛感。根據相關調查[1]發現，術后疼痛不適感約70%的患者有此經歷，在麻醉恢復室中有40%的患者會感到中重度疼痛。減輕外科術后患者疼痛仍是麻醉科醫生的職責，也是患者享有的基本權利。現階段解決術后急性疼痛臨床仍是以患者自控靜脈鎮痛為主，因作用時間長且止痛效果明顯得到廣泛應用，常是采用阿片類鎮痛藥物，如舒芬太尼、嗎啡及芬太尼等。但經臨床大量實踐發現，阿片類受體分布在機體各個組織器官，舒芬太尼在用藥后會作用在各器官中的受體，引起惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、疲勞、認知障礙、鎮靜過度及免疫抑制等不良反應[2-3]。多模式鎮痛指將不同機制藥物聯合應用，并通過不同的給藥時間，減少術后疼痛管理對阿片類藥物的依賴性，以獲得最佳的安全有效性。右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動劑，可對迷走神經與交感神經活性進行調節，起到中樞性鎮痛及鎮靜效果[4]。鑒于此，本研究選取老年結直腸癌根治術后鎮痛患者60例分別實施不同的鎮痛方案進行對照實驗，分析右美托咪定多模式鎮痛的安全有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將秦皇島市第二醫院2018年1月至2020年5月接診的60例老年結直腸癌根治術患者作為研究對象。納入標準[4]：(1)術前經細胞學、腸鏡已明確診斷，術后病理證實為結直腸癌的患者；(2)符合《中國結直腸癌診療規范》[5]及腹腔鏡手術指征；(3)年齡≥60歲；(4)入院前1年內無全身麻醉史；(5)臨床TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；(6)對本研究知情同意。排除標準：(1)術前明確有麻醉藥物過敏情況且生命體征不穩定者；(2)重要器官嚴重器質性病變；(3)嚴重肝腎功能不全；(4)伴病竇、竇緩及房室傳導阻滯；(5)明確有造瘺表現；(6)術前有嚴重精神疾病及認知障礙者；(7)臨床資料不完整及中途退出者。按照接受鎮痛的方式不同分為Ⅰ組與Ⅱ組，每組各30例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲院內倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者入室后連接心電圖、脈搏樣飽和度監測，局麻下進行橈動脈、中心靜脈穿刺置管監測動靜脈壓，記錄基本生命體征等基本資料。兩組患者均采用全憑靜脈全身麻醉TⅣA。

1.2.2 麻醉過程 (1)麻醉誘導：舒芬太尼0.3 μg/kg，異丙酚2.0～3.0 μg/mL(效應室靶控TCI)，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg；(2)麻醉維持：TCI異丙酚2.0～3.0 μg/mL，瑞芬太尼3.0～4.0 ng/mL，間斷追加順式阿曲庫銨維持肌肉松弛，麻醉深度BIS值維持40～60；根據術中情況調整異丙酚和瑞芬太尼靶控濃度。(3)鎮痛方法：①兩組患者均給予自控靜脈鎮痛。在手術結束前30 min給予舒芬太尼10 μg，手術結束時連接鎮痛泵系統，并記錄患者蘇醒時的疼痛評分NRS和蘇醒期躁動評分，當患者NRS評分>4分，進行靜脈單次追加鎮痛藥物進行補救，直至NRS<3分。②Ⅰ組加用右美托咪定多模式鎮痛。在麻醉誘導前30 min給予靜脈泵注右美托咪定，維持0.3 μg·kg-1·h-1速率，直到手術結束。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標

(1)鎮痛效果：分別在術后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h于靜息和運動時采用數字分級法(NRS)評分對患者疼痛程度進行評價，0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，疼痛程度越明顯NRS評分越高；同時采用鎮靜Ramsay評分在術后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h評價鎮靜效果，1～6分，1分為煩躁不醒，6分為深睡且對呼叫無反應，得分越高鎮靜效果越佳。(2)在術后使用自控靜脈鎮痛泵期間記錄患者24 h內的有效按壓次數與舒芬太尼藥物使用量。(3)認知功能：于術前24 h、術后24 h及術后72 h均采用簡易精神狀態量表(mini-mental state examination，MMSE)評分對患者認知功能進行評價，0～30分，得分越高表明患者認知功能越佳。(4)認知功能相關指標：分別抽取患者在手術前與術后24 h、72 h的靜脈血液，離心處理后得到血清使用酶聯免疫吸附試驗對血清神經功能指標S-100β水平、神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)進行測定。(5)不良反應：統計患者在術后發生的惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、譫妄、便秘及頭暈等不良反應事件發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 鎮痛效果評價

兩組患者在術后24 h、48 h的VAS評分及術后12 h、24 h、48 h的Ramsay評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后4 h、8 h、12 h運動時，Ⅰ組的VAS評分低于Ⅱ組，Ⅰ組在術后4 h、8 h時Ramsay評分高于Ⅱ組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點VAS、Ramsay評分比較分)

2.2 鎮痛情況分析

Ⅰ組術后24 h內鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用藥量均小于Ⅱ組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后24 h內鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用藥量比較

2.3 認知功能變化

兩組患者術前24 h的MESS評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅰ組術后24 h、72 h MESS評分均高于Ⅱ組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術前后MESS評分比較分)

2.4 血清NSE、S-100β水平變化

兩組患者術前24 h血清NSE、S-100β水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅰ組術后24 h、72 h血清S-100β、NSE水平均低于Ⅱ組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者手術前后血清NSE、S-100β水平比較

2.5 不良反應事件

Ⅰ組術后不良反應發生高于Ⅱ組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者不良反應事件發生率比較[n(%)]

3 討論

疼痛管理一直是麻醉科醫生共同關注的問題，而結腸癌根治術后疼痛尤為常見[6]。手術后若疼痛控制不良可能會引起多種不利后果，如疼痛可引起交感神經興奮，促使血壓上升，心率加快，從而增加心肌耗氧量，導致心肌缺血風險上升。特別是對于體弱、老年結直腸梗阻術患者，若疼痛控制不佳會延緩下床活動時間，延長胃腸動力恢復及傷口愈合時間，同時長期臥床也會增加術后血栓栓塞、肺部感染等不良風險增大[7-8]。因此，盡可能改進或優化鎮痛方案是改善老年腫瘤外科手術療效及預后的重要舉措。

現階段阿片類藥物仍是圍術期鎮痛的一線藥物，但是僅依靠阿片類藥物實施鎮痛無法獲得最佳的鎮痛效果，同時隨著藥物使用劑量的增加，副作用(呼吸抑制、惡心嘔吐等)也會明顯增多，多模式鎮痛是解決這一臨床問題的方法之一[9]。多模式鎮痛的關鍵在于通過多種鎮痛藥物或鎮痛方式的組合，發揮各種鎮痛方式的優勢并降低各種鎮痛方式的副作用。右美托咪定是一種中樞性α受體激動劑，鎮痛、鎮靜效果明顯[10]。本研究發現，Ⅰ組術后鎮痛效果比Ⅱ組更佳，這說明右美托咪定多模式鎮痛可有效降低患者術后疼痛程度，并提高鎮靜效果，與夏道林等[11]研究結論一致。右美托咪定具有起效快、半衰期長達2 h等特點，停止輸注后從機體完全代謝排除可在10 h內，作為一種高選擇性中樞性α激動劑，主要作用在藍斑核α2受體與脊髓背角α受體中，可發揮抗焦慮、鎮痛及鎮靜的效果[12]。

臨床動物研究[13]顯示，右美托咪定可以明顯抑制骨折模型大鼠行為能力，并提高其痛闕，降低對疼痛的敏感性。同時也有研究[14]發現，術后鎮痛將右美托咪定輔助麻醉可減少術后阿片類藥物消耗量。本研究發現，Ⅰ組鎮痛泵按壓次數及舒芬太尼用藥量均比Ⅱ組少，進一步證實了上升觀點，說明右美托咪定多模式鎮痛可有效減少術期阿片類藥物使用量，進而降低術后惡心嘔吐的發生率，同時為老年患者提供一個較為舒適的恢復過程。手術麻醉后常見的一種中樞神經系統并發癥為認知功能障礙，并且多發在老年患者中，可能與麻醉藥物使用及術中血流動力學等存在聯系，但關于其具體發生機制并未明確[15]。MMSE評分多被臨床用于評估患者認知功能，而血清NSE與S-100β可直接反映出患者神經組織損傷情況[16]。汪輝德等[17]研究證實，老年全身麻醉患者血清NSE與S-100β水平越高，認知障礙程度則會越明顯，并且通過相關性分析發現與MMSE評分呈負相關。本研究中在對比圍手術期間兩組患者的MMSE評分、血清NSE與S-100β水平發現，Ⅰ組患者MMSE評分術后24 h、72 h比Ⅱ組高，血清NSE與S-100β水平比Ⅱ組低，由此可見麻醉產生的鎮靜機制可能會使患者發生程度不一的認知障礙，但通過右美托咪定多模式鎮痛可對患者神經系統產生保護作用，進而減輕對認知功能造成的影響。此外，本研究中Ⅰ組的術后不良事件發生率比Ⅱ組低，表明該鎮痛方案安全性較高，有助于減少術后的并發癥，幫助老年患者身體得到更好的恢復。

綜上所述，在老年結直腸癌根治術后鎮痛中開展右美托咪定多模式鎮痛方案效果顯著，值得臨床推廣及應用。