三點卡訓練對小角度間歇性外斜視的療效

王小濤，郭林涵， 陳海英，王超，鄒云春

(1.內江市第一人民醫院眼科，四川 內江 641000； 2.川北醫學院附屬醫院眼科，川北醫學院眼視光系，四川 南充 637000)

間歇性外斜視多發生在出生后6個月～8歲的發病率為3.42%～3.9%[1]，患兒在早期可通過融合機制，間歇性保持眼位正常，但隨著融合功能的減退，代償能力逐漸喪失，最終轉化為恒定性外斜視[2]。小角度的間歇性外斜視難以引起患者注意，在眼科普通門診也容易被漏診，而且由于間歇性外斜視發病機制復雜，治療的遠期效果也欠佳。Lee等[3]在未做任何治療的情況下對86名小角度(10△-18△)間歇性外斜視患者進行隨訪2年后，發現其外斜視角度均逐漸增加，最終在超過20△以后進行了外斜視手術矯正。但是間歇性外斜視患者的手術效果并非全部理想[4-5]，部分患者可能會伴有術后連續性內斜視或視功能異常，需后續作進一步治療。雖然未有足夠的證據表明非手術干預可以改善偏斜的角度[6]，但也有研究[7]顯示視功能訓練可以一定程度上提高間歇性外斜視的恢復率。本研究對小角度(≤20△)的間歇性外斜視患者進行三點卡訓練，評估三點卡訓練能否改善患者的遠、近外斜視度及遠立體視功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2018年2月于內江市第一人民醫院眼科就診的間歇性外斜視患者作為研究對象(按目前中國現行的診斷標準[4])。納入標準：(1)表現為視近和視遠斜視度均≤20△，且視近大于視遠外斜視度，調節性集合與調節的比值(accommodation convergence/ accommodation，AC/A)<3；(2)年齡9～16歲；(3)雙眼最佳矯正視力≥0.8；(4)屈光參差≤1.50 D；(5)能夠配合各項檢查并愿意按要求復診。排除標準：(1)恒定性斜視；(2)顯性或隱性眼球震顫；(3)中度、重度弱視；(4)各種器質性眼病。研究者事先向患者監護人說明三點卡訓練和隨訪觀察的優缺點，由患者及其監護人自愿選擇治療方案，所有患者參加研究前均由監護人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者治療前均接受視力檢查、主覺、客觀驗光、斜視度(遮蓋法)、遠立體視等檢查，有屈光不正者均戴鏡矯正。斜視度測量均由同一檢查者進行，采用三棱鏡+遮蓋法分別測量視遠(5 m)和視近(33 cm)斜視度，用三棱鏡度(△)記錄。遠立體視檢查使用遠距離隨機點立體圖，患者配戴偏振光眼鏡在自然光線下3 m距離接受檢查，用弧秒(″)記錄，大于100″為異常立體視，>800″者統一記錄為2 000″。

1.2.2 三點卡訓練 方法伴有屈光不正的患者均戴鏡矯正。患兒雙眼同時注視卡片兩面的紅色和綠色圓點視標，在3 sec內將紅綠視標重合并維持3-5 sec，然后不同視標間交替注視各10次，每次連續做3組，每天3次，持續6個月。對照組戴鏡后無特殊處理。

1.3 療效評定

三點卡訓練組由患者的監護人記錄每天訓練的時間，研究者每2周對患者進行1次復查，以確認患者是否按要求完成訓練。兩組患者均在1、3、6個月時進行視遠、視近斜視度和遠立體視測量。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料及分組情況

共納入73例患者，其中三點卡訓練組35例，對照組38例，治療前兩組患者的年齡、雙眼最佳矯正視力、等效球鏡度、遠、近斜視度、遠立體視比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，且三點卡訓練組患者的完成情況都符合相關規定。見表1。

表1 三點卡訓練組和對照組患者訓練前基線特征

2.2 三點卡訓練對視近斜視度的影響

兩組各時間點測量值比較，差異有統計學意義 (F時間=39.68，P<0.001)。 采用兩兩比較的方法(LSD-t檢驗)對兩組不同時間與訓練前的眼功能指標進行比較，對照組1個月視近斜視度無統計學差異(t=-1.634，P=0.102)，但其3個月、6個月斜視度顯著增加(t=-3.231，P=0.001；t=-3.259，P=0.002)；三點卡訓練組1個月、3個月 、6個月與訓練前比較均有顯著改善(t=2.416，P=0.017；t=6.393，P<0.01；t=7.451，P<0.01)。兩組不同檢查時間的組間差異均有統計學意義(P<0.05)，進一步采用獨立樣本t檢驗對兩組各時間點的組間差異進行比較，三點卡訓練組1個月、3個月、6個月視近斜視度小于對照組(t=-1.18，P=0.03；t=2.61，P=0.01；t=3.19，P<0.001)，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 三點卡訓練對視遠斜視度影響

兩組視遠斜視度各時間點測量值比較，差異有統計學意義(F時間= 5.60，P<0.001)，且對照組在3 m、6 m斜視度顯著增加(t=-3.430，P=0.001；t=-3.161，P=0.002)，三點卡訓練組3 m、6 m與訓練前比較均有顯著改善(t=2.435，P=0.015；t=6.293，P<0.01)。兩組不同檢查時間的組間差異也均有統計學意義(P<0.05)。與對照組，訓練1個月時，三點卡訓練視遠視度無統計學意義(t=-1.59，P>0.05)，3個月、6個月差異均有統計學意義(t=2.39，P<0.01；t=3.97，P<0.01)。見表3。

2.4 三點卡訓練對視遠立體視的比較

兩組遠立體視各時間點測量值比較，差異有統計學意義(F時間= 73.61，P<0.001)，對照組各時間點與治療前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，三點卡訓練組在6個月時與治療前比較，遠立體視有顯著改善(t=7.550，P<0.01)。治療1個月、3個月時，兩組遠立體視的組間差異無統計學意義(P>0.05)，但在6個月時三點卡訓練組的遠立體視優于對照組(t=8.79，P<0.001)。見表4。

表2 三點卡訓練組和對照組視近斜視度比較

表3 三點卡訓練組和對照組視遠斜視度比較

表4 三點卡訓練組和對照組視遠立體視比較

3 討論

對于小角度的間歇性外斜視患者，往往更難以立即給出合理的臨床治療方案，因為這類患者的病情有穩定甚至好轉的可能[8]，但部分患者也會外斜加重，特別是對于年幼的患兒，不及時治療不僅影響視功能的發育，還會影響心理健康，易產生自卑、孤僻、焦慮等心理疾病[9]。間歇性外斜視是兒童最為常見的外斜視類型，發病機制尚未完全明確，但多與神經支配不平衡、融合機制缺陷、屈光不正及眼外肌異常等因素有關[10-11]。目前，初步認為間歇性外斜視與輻輳功能及融合能力降低相關[12-13]。融合性集合與調節性集合互相協調方可維持正常眼位，但間歇性外斜視患者的融合與調節性集合功能異常[14]，早期的融像性聚散訓練或許可以抑制患者外斜程度的發展。Laria等[15]表明，視覺訓練可恢復兒童和成人間歇性外斜視患者融合功能。

目前對于間歇性外斜視非手術療法主要適用于年齡較小、集合不足、小度數(<20△)、高AC/A的外斜視患者。治療手段包括：負鏡過矯療法、遮蓋治療、同視機訓練、集合訓練、三棱鏡矯正、A型肉毒桿菌毒素注射等。三點卡是融像性聚散訓練的常用方法，三點卡尺寸為12 cm×6 cm，卡片的其中一面印有三個大小不同的紅點，而另一面的相同位置上則印有三個大小不同的綠點，適用于近距有外斜或外隱斜的患者。本研究中三點卡訓練組35例患兒都按照集合不足訓練方法完成了全階段的治療。隨著三點卡訓練時間的延長，小角度間歇性外斜視患者的視遠、視近外斜視度逐漸減小，訓練1個月時，三點卡訓練組的視近斜視度小于對照組；訓練3個月時，三點卡訓練組的視遠斜視度小于對照組，表明三點卡訓練可以通過改善小角度外斜視融合控制能力，加強雙眼輻輳融合力，增強集合，從而降低外斜角度。

人類的雙眼視覺分為三級功能：同時視、融合功能、立體視覺。眼位的偏斜最終會造成雙眼視覺的破壞。較恒定性斜視而言，間歇性外斜視患者集合和融合功能有一定的代償時期，其雙眼視覺失代償出現得較晚[16]，但隨著患者病情發展至恒定外斜視，視遠、視近的立體視功能喪失[17]。因此，在兒童視覺發育期及時矯正眼位和恢復雙眼視功能尤為重要[18]。間歇性外斜視患者在發病早期近立體視功能基本正常，但遠立體視功能會逐漸有不同程度的丟失[19]，所以遠立體視常用來評估間歇性外斜視控制程度以及是否手術的客觀檢查指標之一[20]。本研究顯示，三點卡訓練治療6個月后遠立體視功能明顯優于對照組，且隨著訓練時間的延長，遠立體視功能有繼續提高的趨勢，說明三點卡訓練在增強患者融合控制能力改善眼位的同時也穩定和改善了視遠立體視。

綜上所述，三點卡訓練能降低小角度間歇性外斜視患者外斜角度，改善融合控制，加強融合性集合幅度，穩定和改善視遠立體視。此外，與儀器相比，三點卡訓練更接近于自然注視下的眼睛狀態，不僅簡單易學，價格還相對較低，可減輕患者的負擔，并節約醫療保健支出。但由于本研究的樣本量不大，隨訪時間也不夠長，尚需繼續大樣本、多中心、隨機對照研究，并結合Newcastle評分與其他訓練方法對比，以進一步驗證三點卡可以作為小角度間歇性外斜視的常規訓練方式。