尖頂軍盔征2011—2020

諸燦燕，徐兆龍，劉仁光

(錦州醫科大學附屬第一醫院心血管病研究所，遼寧 錦州 121000)

心電圖ST段抬高(STE)最常見的原因是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。2011年Littmann等人在非心臟危重患者的心電圖中發現酷似STEMI改變，其特征為QRS波前基線向上偏移，與R波和ST段形成酷似“德國普魯士軍盔”狀改變，故將其稱之為尖頂軍盔征(spiked helmet sign，SHS)，并認為該征象是一種有特殊臨床意義的偽ST 段抬高(圖1)[1]。我們組織研究生英文病例學習中，檢索了2011—2020年，均為病例和病例系列報道；隨報道病種的增多，進步將尖頂軍盔征分為臨床意義和機制不同的兩種類型，即I 型尖頂軍盔征(偽影)和II 型尖頂軍盔征(誤視)；并觀察到兩種類型均可伴損傷性ST段抬高。現和大家共同學習討論。

A：患者III導聯心電圖，顯示尖頂軍盔征；B：德國軍隊的帶刺頭盔

1 I型尖頂軍盔征

1.1 臨床心電圖特征

I型尖頂軍盔征，即Littmann首次描述的有特殊臨床意義的ECG偽影。臨床心電圖特征：QRS前基線上移，與QRS和ST段形成尖頂軍盔狀的偽STE，部分患者可伴有損傷性STE；常出現在下壁導聯(腹內壓力急性增高)和(或)胸前導聯(胸內壓力升高)；當急性腹(胸)內高壓消失，心電圖改變隨之恢復。

Singh等人[2]報道的腸梗阻患者入院前后心電圖動態改變正是I型尖頂軍盔征的典型案例。該文獻報道了一位老年男性因腸梗阻出現極度腹脹伴有膈肌抬高，入院心電圖示II、III、aVF、V4～V6導聯ST段抬高,V4導聯可見尖頂軍盔征(藍線)，II、III、aVF導聯可見尖頂軍盔征伴ST段抬高(紅色箭頭)，見圖2A。實驗室檢查及冠脈造影未見異常。超聲心動圖顯示左心室整體功能低下，射血分數為30%，左室側壁和后壁的假性運動，見圖3。進一步行胸部及腹部CT檢查顯示胃極度擴張，大量液體積聚胃腸道內，見圖4。隨后立即行胃腸減壓引出2 L胃液，患者腹脹消失，復查心電圖示抬高的ST段恢復，見圖2B。

A：入院心電圖，II、III、aVF、V4～V6導聯STE,V4導聯示SHS(藍線)II、III、aVF導聯示SHS伴STE(紅色箭頭)；B：腹脹消失后心電圖，顯示STE恢復

A：白色箭頭示右心房游離壁凹陷；B：白色箭頭示收縮期左室橫截面；C：白色箭頭示下壁外側段室壁因膈肌抬高而變形

A：顯示腸管和胃極度擴張，導致膈肌上抬，從下方向兩側壓迫心臟；B：紅色四角星示抬高的膈肌從下方向兩側壓迫心臟；C：橙色五角星示心臟兩側被抬高的膈肌壓迫；D：綠色箭頭示肋骨可能壓迫前降支中段

1.2 產生機制

Littmann等學者通過一系列病例觀察和研究，推測SHS可能的機制為胸腹急癥使腹(胸)內壓力急性升高時，心臟受抬高的膈肌或(和)胸壁擠壓，在心室舒張時受壓部位室壁不能正常舒張，同時引起對應部位膈肌或胸壁壓力增大，使室壁受壓對應導聯出現與心跳同步的基線移位，在心電圖上出現尖頂軍盔征，稱為心電圖偽影(偽STE)。Singh等人[2]681-685報道的腸梗阻患者胃腸減壓前后心電圖改變，考慮SHS與腸梗阻所致所致腹內壓急劇增高有關，并且分別通過心臟超聲、腹部CT以證實嚴重腹脹所致膈肌上移擠壓心室，見圖3、圖4，而產生心跳周期同步的基線移位，心電圖記錄的尖頂軍盔征，為上文可能機制提供一定理論依據。隨后Tomcsányi[3]在一位透析患者中發現在將左手電極置左臂動靜脈瘺處，可在I、aVL導聯記錄到尖頂軍盔征，置于腕部時消失圖5的病例，見圖5。證實了尖頂軍盔征是由搏動性表皮牽拉引起ECG偽影，更進一步為Littmann等學者提出的假設提供事實依據。

A:當電極放置在左臂動靜脈瘺處，在I和aVL導聯中出現SHS;B:當電極置于手腕上方時，ECG正常(紅色箭頭)

1.3 臨床意義

Littmann[1]1245-1246首次報道8例非心臟危重癥出現SHS，并有6例在院內死亡，隨后一些學者也在不同急性胸腹急癥中發現了SHS，且多數患者在出現尖頂軍盔征不久后死亡，故尖頂軍盔征為一種特殊臨床意義的新心電圖征象。從心電圖角度出發，尖頂軍盔征是一種少見的ECG偽差(偽STE)，與腹(或胸)內壓力急性升高的多種急重疾病有關，預示較高死亡風險。尖頂軍盔征心電圖改變可因疾病不同而出現在不同導聯。當尖頂軍盔征出現在下壁導聯時，多提示急性腹腔病變，如胃擴張、腸梗阻、腸穿孔、腸缺血壞死等病例[4-6]。若出現在胸前導聯，則提示胸內壓急性升高疾病，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫或急性呼吸窘迫綜合征[7-10]。當腹(胸)壓力升高時，對室壁或冠脈的過度壓迫可影響心功能，ECG可伴有損傷性STE，甚至出現肌鈣蛋白升高，需要進一步完善心臟超聲、冠脈造影等檢查。

2 II型尖頂軍盔征

2.1 臨床心電圖特征

隨著報道病種的增加觀察到另一種類型尖頂軍盔征,也是臨床中最為常見,多是在伴有QT延長的急癥患者中記錄到，臨床心電圖特征為QRS前后基線上移符合尖頂軍盔征特征，可伴ST段抬高；QTc延長伴T(u)波倒置或明顯增加正向u波；當急癥控制時，上述心電圖改變恢復。

我們以Crinion[11]發表在美國循環雜志的案例來說明II型尖頂軍盔征的臨床心電圖特征?；颊邽橐幻?5歲女患因感染性休克入院。入院心電圖(圖6A)顯示QT間期明顯延長，II、III、aVF、V4～V6導聯出現典型尖頂軍盔征伴ST段抬高(紅色箭頭)，T波倒置，見圖6A。肌鈣蛋白正常。入院后予抗感染等治療心電圖逐漸恢復，24 h后復查心電圖示QT間期恢復正常，尖頂軍盔征及抬高的ST段消失，見圖6B。

A：入院心電圖提示QT間期延長，II、III、aVF、V4～V6導聯尖頂軍盔樣伴STE(紅色箭頭)，T波倒置明顯；B：24 h后心電圖顯示尖頂軍盔征消失，QT正常，ST-T正常

2.2 產生機制

II型尖頂軍盔征(誤視)可見于顱內出血[12]、蛛網膜下腔出血[12]96-98、星狀神經節消融術[13]、應激性心肌病[14]、嚴重低鈣血癥[15-17]等情況下，使QTc明顯延長，而改變T(u)波，同時一些疾病情況下，如蝎子中毒[18]，可引起交感神經過度興奮；當QTc延長伴T波倒置時，倒置T波的上升支位QRS前、QRS后為ST段和T波降支，形成尖頂軍盔樣，誤視為ST段抬高。

Laundon[12]96-98在2018年發表的案例可有助于推測II型尖頂軍盔征的可能機制?；颊邽橐幻?0歲女性，在工作時突發呼吸、心跳驟停，予心肺復蘇和腎上腺素搶救后呼吸心跳恢復。至急診室時，患者意識喪失，行心電圖檢查提示QTc明顯延長(大于600 ms)，I、aVL、V6導聯ST段抬高，可見尖頂軍盔征，T波倒置明顯(圖7)。床旁超聲心動圖顯示輕度心室壁運動減退。頭部CT顯示蛛網膜下腔出血，并破入腦室。該患者入院心電圖顯示QTc顯著延長，伴顯著倒置T波；同時該患者心肺復蘇后可引起交感神經過度興奮使心率加快，倒置T波的上升支位QRS前與QRS后為ST段和T波降支，形成尖頂軍盔樣，誤視為ST段抬高。此外，Laundon[12]96-98亦認為與可能QTu明顯延長，QRS波重在增大的直立u波上有關。

A:12導聯心電圖，提示QTc大于600 ms，I、aVL、V6導聯STE；B:放大的側壁導聯，顯示尖頂軍盔征

2.3 臨床意義

II型尖頂軍盔征可見于各種病因的獲得性長QT綜合征、應激性心肌病和能引起交感神經興奮QT間期延長的急癥，當QT間期延長、Tu波改變并心律加快時記錄到的偽STE(誤視)；可與損傷性STE合并存在，如急性心肌梗死[13]944-946、應激性心肌病[14]345。Simon[16]16-19發現當QTc延長超過500 ms，有并發尖端扭轉室速風險。若伴有ST段抬高(J點明顯高于QRS基線延長線)應進一步完善肌鈣蛋白和心臟超聲檢查，必要時需行冠脈CT或造影檢查。

3 總 結

尖頂軍盔征是有特殊臨床意義的偽ST段抬高，但其確切機制仍有待進一步研究。兩種類型尖頂軍盔征因其產生機制不同，臨床意義不同，但均可與損傷性ST段抬高疾病合并存在。I型尖頂軍盔征是一類少見的ECG偽差(偽ST段抬高)，常與腹(或胸)內壓力急性升高的多種急重疾病有關，預示較高死亡風險；而II型尖頂軍盔征可見于各種病因所致獲得性長QT綜合征，應激性心肌病和能引起交感神經興奮QT間期延長的急癥，當QT間期超過500 ms，有尖端扭轉性室速風險。本文提醒讀者在ST段抬高的臨床意義分析中，不但要重視缺血損傷性ST段抬高與非缺血損傷性ST段抬高的識別，同時要關注有特殊臨床意義的偽ST段抬高。