基底節區高血壓性腦出血CT特征與預后的關系

逯慧珍，牛玉軍

(錦州醫科大學附屬第一醫院放射科,遼寧 錦州 121000)

腦血管疾病現居我國患病率、死亡率首位，而腦出血高達24%，發病率顯著高于發達國家[1]，高血壓作為其主要危險因素，高血壓性腦出血(hypertension cerebral hemorrhage，HICH)發病率也居高不下，且HICH起病急驟、情況兇險，具有高發病率、死亡率、致殘率等全球面臨的公共衛生問題。CT作為急性腦出血患者的首選檢查，能夠早期通過客觀特征為臨床選擇治療方案提供依據，使患者有效接受干預及治療，改善預后，提高生命質量，對于HICH患者有重要意義。目前，通過CT特征的出血量、中線移位等臨床預測的研究較多，但對出血量及中線移位的預測范圍值尚無確切定論，同時，通過血腫擴大判斷預后的研究較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2019年12月本院非手術治療的基底節區HICH患者200例，男性113例，女性87例，年齡30～80歲，平均(56.17±11.73)歲；所有患者均符合2019 版《中國腦出血診治指南》[2]標準，首次發病6 h內行頭顱CT檢查，24 h內復查。本研究告知患者及家屬同意并經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

應用德國西門子公司128層螺旋CT掃描機，掃描參數：電壓120 kV，電流300 mA，層厚3 mm。聽眥線為掃描基線，從顱底向顱頂連續掃描，在影像歸檔和通信系統(picture archiving and communication system，PACS)進行三維重建，再評估出血量、中線移位、破入腦室及復查血腫擴大等情況。由2名放射科高年資醫師觀測并記錄數據，當結果判斷不一致時，由第3名醫師協助。中線移位測量：以大腦中線為標志，基線為顱腦前額至后枕的連線；出血量測量：用PACS三維重建的橫斷面、冠狀面及矢狀面測量出血的最大和最小CT值，選定所要測量血腫范圍，自動計算出血量。使用《中國腦血管病影像應用指南2019》[3]定義，血腫擴大：相比首次CT，24 h內復查血腫體積增加33%或血腫容量≥12.5 mL。預后判斷：對所有患者進行門診或電話隨訪，根據改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)評分對患者發病3個月后的生存質量進行評估，0～2分為預后良好組，3～6分為預后不良組。

1.3 統計學方法

2 結 果

200例患者中，預后良好組85例，預后不良組115例；所有患者出血量≤60 mL，平均(34.35±15.90)mL；中線移位(midline shift,MLS)≤10 mm，平均(4.02±1.12)mm；破入腦室66例；血腫擴大80例。

2.1 基底節區HICH患者預后不良危險因素

預后良好組與預后不良組性別比較，無統計學差異(P>0.05)；兩組年齡、出血破入腦室、血腫擴大、出血量、中線移位比較，有統計學差異(P<0.05)；出血破入腦室、復查血腫擴大者預后較差；出血量≥27.85 mL較<27.85 mL預后較差；中線移位≥3.955 mm預后較差，見表1。

2.2 基底節區HICH患者預后多因素分析

年齡、破入腦室、血腫擴大、出血量和中線移位進入模型，且均為危險因素,見表2。

表1 基底節區HICH 3個月預后影響因素單因素分析

表2 基底節區HICH預后多因素Logistic回歸分析

2.3 基底節區HICH患者ROC曲線分析結果

患者出血量曲線下面積為0.748(P<0.05；95%CI：0.673～0.822)，預測的最佳分界點為27.85 mL，敏感性為0.887，特異性為0.635；患者中線移位曲線下面積為0.591(P<0.05；95%CI：0.510～0.672)，預測的最佳分界點為3.955 mm，敏感性為0.626，特異性為0.647，見圖1、圖2。

1-特異性 1-特異性

3 討 論

高血壓性腦出血是急性腦血管病中預后最差的一類，全世界30 d內的死亡率達到40%[4]。長期高血壓下，腦動脈發生玻璃樣變性或纖維素樣壞死，同時基底節區的供血小動脈解剖位置特殊，在血壓驟升時易破裂出血，因此基底節區是HICH最常見的出血部位。基底節區靠近腦室，出血時易破入腦室，出血量較大的幕上HICH中，優先考慮的治療方式為外科干預，但基底節區出血選擇哪種治療方式目前沒有明確的指導意見[5]，因此本組研究選擇基底節區HICH為研究目標，此外，基底節區HICH有很多危險因素。

3.1 基底節區HICH與性別的關系

本組研究中，性別與基底節區HICH預后沒有統計學差異，與許多學者目前研究結果一致。以往認為男性患者預后比女性差，死亡率比女性高，與男性吸煙、喝酒等行為造成血管硬化和易破裂出血有關，甚至男性患者腦出血后易并發肺部感染、敗血癥等并發癥，而并發癥加重了出血后的結果[6]，女性患者激素水平、載脂蛋白E可改善神經功能結局[7]，女性患者預后較好。隨著生活方式改變，女性在生活、工作中占據越來越重要地位，壓力越來越大，出血后的預后不良情況也隨之增多。因此性別與HICH預后的關系，仍需擴大樣本量進一步研究。

3.2 基底節區HICH與年齡的關系

本組研究中，年齡與基底節區HICH預后存在顯著性差異，>55歲患者比≤55歲患者預后明顯差，因為隨著年齡增大，尤其老年人，血管彈性減弱，脆性增加，在情緒激動或緊張時，更易誘發血管破裂而出血，同時老年患者應激能力下降、預防能力減退，其他臟器存在隱匿性疾病，一旦出血并發癥較多，導致預后不良。但近期研究表明年齡與預后之間沒有相關性，所以目前在各個研究模型中，年齡仍然是HICH預后不良的不確定因素。

3.3 基底節區HICH與血腫破入腦室的關系

本組研究中，血腫破入腦室66例，其中54例預后不良，是預后不良的獨立危險因素，可能與血腫破入腦室后引起腦脊液循環不暢，顱內壓增高，進一步加重腦組織及神經功能損傷有關。也有文獻報道血液進入腦室系統后，會刺激腦室系統的某些細胞(尤其是上皮細胞)，產生一定的炎癥反應[8]，從而造成患者預后不良。但有學者[9]提出血腫破入腦室后，使血腫體積比實際的體積減小，減輕了對腦實質的壓迫，從而降低顱內壓而改善病情，這與本研究結果并不一致，文獻報道也較少。

3.4 基底節區HICH與血腫擴大的關系

30% HICH患者在發病后會出現血腫擴大，一般發生在發病24 h內，尤其在6 h內血腫不穩定時更易發生[10]。本組研究中，無論是單因素還是多因素分析，血腫擴大與預后之間均存在顯著差異，血腫擴大是基底節區HICH患者預后不良的獨立危險因素，可能因為血腫周圍多根血管破裂出血，存在多個出血點，易發生再次出血而造成預后不良。近年有研究[11]發現血腫擴大是目前HICH患者發病后能夠進行干預和處理的唯一因素，因此通過早期觀察是否有血腫擴大，對于提高HCH患者的生存率有著重要意義。

3.5 基底節區HICH與出血量的關系

出血量>60 mL的死亡率是出血量<30 mL的316倍[12]，出血量超過60 mL的患者基本采取外科治療，預后情況很差，而對于HICH患者來說，提高生存率和生存質量是關鍵，所以本組只選擇出血量≤60 mL進行研究。研究表明腦出血量與預后之間存在顯著差異性，出血量越大，預后越差，同時預測了出血量≤60 mL時不良預后的最佳分界值為27.85 mL，該預測值敏感性88.7%，特異性63.5%，具有較高的敏感性，提示基底節區出血量超過27.85 mL時，要早期采取臨床干預。出血量的多少直接影響患者生存率和生活質量，是臨床選擇治療方式的一個重要指標，因此，準確測量血腫體積對臨床至關重要，以往多采取多田氏公式計算，將血腫近似看作橢球體，但在計算血腫量上是存在誤差的[13]，實際血腫形態多樣，且大部分是不規則的，采用PACS系統半自動計算方式計算出血量，人為誤差較小，結果更準確，見圖4。

圖3 PACS三維方法所測出血量

3.6 基底節區與中線移位的關系

本組研究發現中線移位是基底節區HICH預后不良的獨立危險因素，這可能與患者血腫周圍水腫造成中線移位有關，而周圍水腫體積進一步壓迫周圍腦組織造成損害；同時中線移位嚴重的患者發生腦疝的可能性較大，因此中線移位成為預后不良的獨立危險因素。本研究發現MLS≥3.955 mm時預測不良預后的敏感度62.6%，特異性64.7%，而徐建星[14]等人發現MLS>3.65 mm時，預測不良預后的價值較高，且敏感度和特異性都較本組研究高，可能與選擇出血部位不同有關，本研究均為基底節區出血患者，而后者是選擇腦實質內任意部位的出血，因此相比大多數研究[14-15]138-140，本研究對于基底節區的預測價值更高。提示當中線移位超過3.955 mm時，要密切觀察患者情況，及時給予治療，防止病情進一步惡化。但不足之處在于對MLS的測量標準不同，因此對提示預后不良的最佳MLS定量閾值沒有取得統一的結果，還需進一步研究探索。

本組研究選取基底節區HICH患者，消除了其它部位與預后之間的相互影響，使其與預后因素之間具有更高的預測價值，同時取得了預測不良預后的最佳出血量和中線移位值；研究采用PACS系統半自動方法計算出血量，比以往誤差小。綜上所述，對于急性基底節區HICH患者，通過分析患者出血量、中線移位、出血是否破入腦室、血腫是否擴大等CT特征，可以對患者的預后做出較好的判斷，對指導臨床迅速、準確的選擇治療方式具有重要意義。