1例急性白血病合并尿路感染糞類圓線蟲臨床分析

袁玉娥，李星軍，方海云△,曾 婷

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院：1.檢驗(yàn)科；2.血液內(nèi)科，上海 202150

糞類圓線蟲是一種機(jī)會(huì)性致病寄生線蟲，在我國多地呈散發(fā)感染，易被漏診或誤診。糞類圓線蟲感染常出現(xiàn)在長期使用免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物，各種消耗性疾病(如惡性腫瘤、白血病、肺結(jié)核等),以及先天性免疫缺陷和艾滋病(AIDS)人群中，嚴(yán)重者可致死。近年來，在免疫功能低下的患者糞便、痰液、肺泡灌洗液中常有該寄生蟲被檢出的報(bào)道[1-3]，但在急性白血病患者尿液中檢出糞類圓線蟲感染的病例鮮見報(bào)道。因此，將本院收治的1例急性白血病合并尿路感染糞類圓線蟲患者的診治過程報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，63歲，農(nóng)民，近幾年長期臥床，于2016年3月確診為急性白血病，定期到醫(yī)院進(jìn)行化療。2019年11月18日10時(shí)07分入院，本次入院2 d前患者出現(xiàn)腹瀉，每天10余次，為黃色稀便，伴發(fā)熱，體溫最高38.6 ℃，患者時(shí)有胸悶不適，無血尿、血便。自發(fā)病來，患者精神一般，食欲減退，小便時(shí)有尿痛，有時(shí)尿失禁。血壓110/52 mm Hg，心率80次/分，律齊，心音有力。入院診斷：(1)急性白血病；(2)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；(3)高血壓3級(jí)(高危)。既往史：有高血壓病史7年，患者有冠心病、陣發(fā)性房顫，時(shí)有胸悶不適。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，血常規(guī)：血紅蛋白58 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.86×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比66.0%，淋巴細(xì)胞22%，單核細(xì)胞6.0%，嗜酸性粒細(xì)胞0%，中性中幼粒細(xì)胞4%，中性晚幼粒細(xì)胞2%。糞便常規(guī)正常，隱血試驗(yàn)陰性，連續(xù)送檢3次均未見任何寄生蟲卵及蟲體。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和免疫學(xué)分型：原始幼稚細(xì)胞9.5%。骨髓中幼稚紅細(xì)胞比例增高(約占有核細(xì)胞的4.96%)，并可見白血病相關(guān)表型(微小殘留病細(xì)胞數(shù)0.17%)。尿液常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果：尿液干化學(xué)分析，白細(xì)胞(++)，尿蛋白(+)，酮體(+)，其他檢測(cè)指標(biāo)均正常。尿液沉渣自動(dòng)分析，白細(xì)胞117/μL，紅細(xì)胞14/μL。按照科室的復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行尿沉渣顯微鏡復(fù)檢，意外查見活的線蟲，為進(jìn)一步明確診斷，通知臨床醫(yī)生囑患者重新留取新鮮尿液標(biāo)本送檢。尿液沉渣涂片低倍顯微鏡(×100)觀察幼蟲，再轉(zhuǎn)到高倍顯微鏡(×400)進(jìn)行辨認(rèn)和蟲體細(xì)微結(jié)構(gòu)觀察，檢出桿狀蚴、絲狀蚴為確認(rèn)的依據(jù)，確定為糞類圓線蟲。2次均檢出糞類圓線蟲桿狀蚴，每100低倍視野可見5～6條桿狀蚴(圖1)。滴加盧戈碘液鏡下觀察,蟲體結(jié)構(gòu)特征清晰，蟲體呈棕黃色(圖2)。

圖1 尿液沉渣涂片糞類圓線蟲桿狀蚴(×100)

圖2 尿液沉渣盧戈氏碘染色糞類圓線蟲桿狀蚴(×100)

臨床治療：實(shí)驗(yàn)室診斷明確后使用阿苯達(dá)唑驅(qū)蟲治療。驅(qū)蟲治療3 d和7 d后分別復(fù)查尿液鏡檢未找到寄生蟲，住院治療10 d患者腹瀉停止、精神食欲明顯好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)使用阿苯達(dá)唑治療2周，1個(gè)月后來院復(fù)查尿液鏡檢未發(fā)現(xiàn)寄生蟲。

2 討 論

急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，治療時(shí)一般要使用大劑量化療藥物、糖皮質(zhì)激素等，導(dǎo)致患者免疫功能降低，出現(xiàn)院內(nèi)感染等并發(fā)癥，延長了患者的住院時(shí)間和化療間隔時(shí)間，導(dǎo)致預(yù)后較差[4]。因此，急性白血病患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素較多，有效預(yù)防和控制急性白血病患者院內(nèi)感染的發(fā)生是臨床面臨的重要任務(wù)。

糞類圓線蟲是一種機(jī)會(huì)性致病寄生蟲，免疫功能低下和長期使用激素是導(dǎo)致糞類圓線蟲感染的高危險(xiǎn)因素之一。其致病性與其感染程度及人體健康狀況，特別是與機(jī)體免疫狀態(tài)有著十分密切的關(guān)系。當(dāng)宿主免疫力低下、長期使用免疫抑制劑或AIDS患者，可見幼蟲侵入腦、肝、肺、腎等器官，導(dǎo)致彌漫性的組織損傷。嗜酸性粒細(xì)胞水平升高是許多寄生蟲感染引起的一種常見臨床表現(xiàn)，尤其是蠕蟲感染時(shí)更明顯。而本例患者多次復(fù)查血常規(guī)結(jié)果顯示，其嗜酸性粒細(xì)胞比例為0.0%～3.8%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值為(0.00～0.26)×109/L，均在正常參考值范圍內(nèi)，在目前國內(nèi)外文獻(xiàn)中罕見報(bào)道[5]。考慮該患者是由于急性白血病不成熟的造血細(xì)胞大量增殖，正常造血受抑制，導(dǎo)致外周血嗜酸性粒細(xì)胞正常或降低。

糞類圓線蟲病原學(xué)檢測(cè)是確診該病的主要手段，在人體的分泌物或排泄物中檢出幼蟲或絲狀蚴被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。特別是現(xiàn)在很多實(shí)驗(yàn)室全自動(dòng)尿沉渣分析儀的使用，儀器對(duì)寄生蟲和真菌的識(shí)別準(zhǔn)確率不高，檢驗(yàn)人員對(duì)自動(dòng)化儀器的過度依賴，顯微鏡鏡檢的復(fù)檢比例不斷下降，均易造成尿液中有形成分的漏檢或誤檢。對(duì)于高度懷疑該病的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)多次送檢標(biāo)本，以提高陽性率，減少陽性標(biāo)本的漏診率。由于患者有間歇性排蟲現(xiàn)象，故病原檢查應(yīng)多次反復(fù)進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)病原體后應(yīng)主動(dòng)與臨床溝通聯(lián)系，以免造成誤診與漏診。

人感染糞類圓線蟲主要與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生狀況較差、土壤中的絲狀蚴與人皮膚接觸有關(guān)，亦有報(bào)道通過飲用絲狀蚴污染的水而感染。預(yù)防本病應(yīng)結(jié)合新農(nóng)村建設(shè)，改水改廁，加強(qiáng)糞便與水源管理，做好個(gè)人防護(hù)。避免皮膚直接接觸含絲狀蚴的土壤可以預(yù)防感染。根據(jù)其糞-口傳播途徑，臨床防控中應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取消化道隔離聯(lián)合接觸隔離進(jìn)行院內(nèi)感染防控。嚴(yán)格實(shí)行單間隔離專人管理，加強(qiáng)消毒隔離，規(guī)范處置排泄物，加強(qiáng)終末消毒等院感防控措施[2]。

綜上所述，糞類圓線蟲病臨床表現(xiàn)無特異性。因此，提高臨床醫(yī)生對(duì)糞類圓線蟲病的認(rèn)識(shí)，同時(shí)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)痰液、尿液、糞便、腦脊液等標(biāo)本的顯微鏡復(fù)檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，能有效地降低糞類圓線蟲病的危害。