CRRT聯合血液灌流治療對膿毒血癥合并多器官功能衰竭患者預后的影響

汪 媛，雷建衛，宣向飛

陜西省寶雞市中心醫院:1.重癥醫學科;2.腫瘤外科;3.呼吸與危重癥醫學科,陜西寶雞 721000

膿毒血癥是繼發于感染的一種以器官功能損害為特征的臨床綜合征，多由局部感染部位的致病菌和毒素進入血液循環并擴散至各組織器官，導致全身性感染，能進一步發展為膿毒癥休克、急性腎衰竭、多器官功能障礙綜合征(MODS)等，該病病情危重，病死率高。膿毒血癥合并多器官功能衰竭是重癥監護病房(ICU)患者病死率高的主要原因之一。據估計，全世界每年有1 900萬例膿毒血癥病例，造成約500萬人死亡[1]，病死率約為26.3%。血液灌流(HP)治療為目前臨床治療重癥膿毒血癥合并多器官功能衰竭的重要方法，其可以有效清除血液中多種炎癥介質、毒素等有害物質。在重癥膿毒血癥治療中具有一定療效，能有效加快毒素清除，降低血藥濃度，減輕凝血功能障礙，改善微循環，改善預后[2]。但其清除炎癥介質的能力有限、作用時間短，而連續性腎臟替代治療(CRRT)技術的應用對其缺陷進行了彌補，從而取得了滿意效果[3-4]。本文旨在探索CRRT技術聯合HP治療的臨床療效，以及對膿毒血癥合并多器官功能衰竭患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2016年1月至2019年12月ICU收治的膿毒血癥合并多器官功能衰竭患者共53例作為研究對象，分為對照組和觀察組。對照組患者28例，其中男15例，女13例；年齡26～73歲，平均(47.23±9.78)歲；體質量45～85 kg，平均(61.23±6.23)kg；原發感染中肺部感染13例，胰腺炎11例，膽道感染3例，消化道穿孔引起感染1例；合并多器官功能衰竭中，腎衰竭26例，呼吸衰竭20例，心力衰竭15例，中樞神經系統衰竭7例；患者2個器官衰竭11例，3個器官衰竭15例，4個器官衰竭2例。觀察組患者25例，男16例，女9例；年齡34～69歲，平均(44.63±9.26)歲；體質量46～84 kg，平均(62.12±6.40)kg；原發感染中肺部感染11例，膽道感染5例，消化道穿孔引起感染有6例，胰腺炎3例；合并多器官功能衰竭中，腎衰竭21例，呼吸衰竭19例，心力衰竭15例,中樞神經系統衰竭5例；患者2個器官衰竭10例，3個器官衰竭13例，4個器官衰竭2例。2組患者的性別、年齡、體質量、原發感染、臟器衰竭情況等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 全部患者均給予抗感染、液體復蘇、機械通氣、營養支持、原發病治療、血流動力學支持等常規治療方法。對照組：在常規治療基礎上給予HP治療，于右側股靜脈穿刺置入導管，應用HP器和碳酸氫鹽置換液，以肝素抗凝，血流量150～200 mL/min，置換液流量2 000 mL/h，HP 2 h后撤除灌流器。觀察組：在HP基礎上運用床旁血液凈化機進行CRRT，具體做法是經患者股靜脈或頸內靜脈實施靜脈穿刺，置入靜脈導管，并建立體外循環通路，以0.9%氯化鈉溶液沖管，血流速度設置為150～200 mL/min，置換液流量2 500 mL/h，治療期間若跨膜壓超過250 mm Hg需要更換濾器。

1.3觀察指標 觀察比較2組患者的治療效果、住院時間、病死率，以及治療前后的序貫器官衰竭評分(SOFA)、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)和治療效果評價標準，血肌酐(SCr)水平。顯效：SOFA、APACHEⅡ評分、APTT、PT和SCr恢復正常，癥狀體征消失；有效：SOFA、APACHEⅡ評分、APTT、PT和SCr改善幅度50%以上；無效：SOFA、APACHEⅡ評分、APTT、PT和SCr改善幅度低于50%。總有效率=顯效、有效百分率之和[5]。

2 結 果

2.12組患者治療效果比較 觀察組總有效率(96.00%)高于對照組(75.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.22組患者治療前后的SOFA和APACHEⅡ評分比較 2組患者治療前SOFA和APACHEⅡ評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后SOFA和APACHEⅡ評分較治療前降低，且觀察組的SOFA和APACHEⅡ評分較對照組更低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.32組患者治療前后的SCr水平、APTT和PT比較 2組患者治療前SCr水平、APTT和PT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后SCr水平、APTT和PT較治療前降低，且觀察組的SCr水平、APTT和PT較對照組更低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者治療效果比較

表2 2組患者治療前后的SOFA和APACHEⅡ評分比較分)

表3 2組患者治療前后的SCr水平、APTT和PT比較

2.42組患者住院時間和病死率比較 觀察組患者住院時間短于對照組，且病死率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者住院時間、病死率比較

3 討 論

膿毒血癥是由于局部感染后大量的病原菌、毒素和細胞因子進入血液循環，從而引發機體的過度炎性反應，導致機體的免疫系統紊亂、凝血系統及代謝微循環障礙，最終可誘發多器官功能障礙、衰竭[6-8]。膿毒血癥合并多器官功能障礙被認為是嚴重膿毒血癥期，病死率高，預后差。臨床上多單獨使用HP、CRRT技術來治療膿毒血癥合并多器官功能衰竭患者。HP技術是將血液引入裝有吸附劑的容器，可在血液流經吸附器時有效清除炎癥介質、改善組織代謝，但可能對患者血流動力產生不利影響，因此不能長時間應用[9-11]；而CRRT治療技術是危急重癥領域的常用技術，可清除炎癥介質、穩定機體內環境、調節水電平衡，穩定血流動力學[12-13]。HP與CRRT聯合進行，優勢互補，可有效清除體內細胞因子和炎癥介質，改善體內代謝，糾正電解質和酸堿平衡紊亂，改善微循環，促進和維持內環境穩定，達到抑制全身炎癥反應綜合征發展、糾正MODS的目的，有利于患者病情轉歸。

本研究中，觀察組(CRTT聯合HP治療)比對照組(單純HP治療)具有更高的療效，2組患者治療后SOFA、APACHEⅡ評分,SCr水平、APTT和PT較治療前降低，且觀察組的SOFA、APACHEⅡ評分,SCr水平、APTT和PT的改善效果好于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組住院時間[(11.89±1.13)d]比對照組住院時間[(18.22±1.98)d]更短，病死率(12.00%)比對照組(35.71%)更低，差異均有統計學意義(P<0.05)。由此可見，與單獨使用HP相比，CRRT聯合HP治療在改善凝血功能、腎功能，穩定病情，促進衰竭器官恢復，縮短住院時間，提高患者生存率等方面具有良好的臨床效果，這與王全武[14]、許勇[15]的研究結果一致。

綜上所述，膿毒血癥合并多器官功能衰竭的患者可采取CRRT聯合HP的治療方法，能改善患者生命體征、提高生存率，改善預后，其安全性及有效性都值得肯定。本研究作為回顧性研究，臨床資料可能存在回憶偏倚，需行前瞻性試驗研究，進一步證實CRRT聯合HP在膿毒血癥合并多器官功能衰竭患者治療中的積極作用，提高危急重癥患者的救治成功率。