低體溫風險概率評分表在預防圍術期非計劃性低體溫中的應用

李 珊,馬紅利

重慶大學附屬腫瘤醫院麻醉科,重慶 400030

體溫、脈搏、呼吸、血壓和疼痛共同構成了五大生命體征。保持體溫恒定是保證機體新陳代謝和正常生命活動的必要條件，而體溫異常可引起代謝功能紊亂甚至危及生命[1]。圍術期任何時間發生的非計劃的對機體有害的體溫下降，核心體溫低于36 ℃(96.8 °F),但不包括治療下降或計劃性的低體溫叫圍術期非計劃性低體溫(IPH)[2]。近年來，隨著快速康復外科(ERAS)理念在臨床普及，圍術期患者體溫管理已成為ERAS臨床路徑中的重要環節[3]。2016年AORN《低體溫預防》指南中就提出了術前進行圍術期低體溫的評估，而到2019年AORN《低體溫預防》指南中相應內容更新為建議應該對全部手術患者術前進行術前評估，可見術前低體溫風險評估的重要性。但目前臨床并沒有常規對手術患者進行術前低體溫風險評估[4]，故對圍術期溫度管理不能采取有針對性的被動和/或主動保溫措施。為了對圍術期低體溫風險人群采取針對性預防措施，降低術中低體溫的發生風險，在本科室護理質量控制小組成員及麻醉醫師們的共同努力下，常規應用Predictors評分表對應的低體溫預測風險模型計算APP對手術患者術前進行圍術期低體溫風險評估，該評分表是基于我國全身麻醉患者圍術期低體溫流行病學研究結果建立的患者低體溫風險預測模型，在APP中輸入患者相關參數，即可得到患者術中發生低體溫的風險概率[1]。現報道如下，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇本科室2019年3月年齡≥18歲的全身麻醉擇期手術患者352例作為對照組，重新按國家麻醉專業質量控制中心主任黃宇光教授團隊制訂的低體溫風險概率評分表(又稱Predictors評分表)對應的低體溫預測風險模型計算APP評估IPH發生概率[3]。選取本科室2019年4月年齡≥18歲的全身麻醉擇期手術患者320例作為觀察組，采用同樣方法評估IPH發生概率。觀察組和對照組患者均依據IPH發生概率進行分組，IPH發生概率90%～100%者為極高危組，80%～<90%者為高危組，70%～<80%者為中危組，<70%者為低危組。觀察組320例患者中極高危組12例，高危組78例，中危組129例，低危組101例；對照組352例患者中極高危組13例，高危組83例，中危組122例，低危組134例。觀察組及對照組患者均行全身麻醉，無精神及認知功能障礙，均簽署知情同意書。統計觀察組和對照組患者的基本資料(如年齡、性別、基礎疾病、手術類別等)并進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規預防IPH的護理方法，統計各風險組患者IPH發生情況。

1.2.2觀察組 (1)質量改進措施制訂。由護士長、專職責任組長及麻醉師制訂培訓制度及防止各風險組患者發生IPH的質量改進流程。本科室質量控制小組成員定期對本科室護士進行圍術期非計劃性低體溫相關知識進行培訓，掌握術前使用Predictors評分表對應的低體溫預測風險模型計算APP進行風險評估，再根據術前風險評估分組情況采取相對應的護理流程及護理措施并記錄評估表等。明確質控組內成員分工，護士長和專職責任組長實時記錄實施情況，定期組織小組討論會議，根據質量實施情況進行效果評價。(2)護理方法及護理流程。本科室自2019年4月開始，對年齡≥18歲的全身麻醉擇期手術患者，巡回護士在術前1 d到患者所在科室進行術前訪視，詳細了解患者病情及手術方案，了解患者的身體狀況,并向患者介紹手術室的環境、麻醉方式、手術體位等手術相關情況。向患者講解此次研究的目的及方法，簽署研究項目知情同意書。在Predictors評分表對應的低體溫預測風險模型計算APP中輸入患者相關實際數據計算得出患者IPH發生概率并進行分組。根據評估分組情況有針對性確立預期目標、制訂護理計劃，采取合適的體溫監測技術及干預措施，以降低發生非計劃性低體溫的風險。例如，對于有IPH發生風險的患者，在麻醉誘導之前使用充氣式加溫毯等設備進行體溫保護，給予至少15 min預加溫；如果患者術前體溫<36 ℃，應盡快實施主動加溫；患者術前體溫≥36 ℃，也應于麻醉誘導前實施至少20 min主動體溫保護措施[4]；術中皮膚表面主動升溫推薦使用壓力暖風毯，同時再輔以被動隔離的保溫措施，以維持患者正常核心溫度[5]。術中輸注>2 000 mL的液體及冷藏血制品需使用輸液加溫儀加溫至37 ℃再輸注[6]；患者核心溫度≥36 ℃才能轉入麻醉恢復室或重癥監護病房，若患者核心體溫<36 ℃,需采用主動加溫直到>36 ℃。如實在評估表記錄采取何種護理措施及IPH的發生情況，如有發生按醫療不良事件處理流程進行上報。

1.3評價指標 比較觀察組與對照組患者各風險組IPH的發生率，評價術前應用Predictors評分表對應的低體溫預測風險模型計算APP評估其IPH發生概率在預防患者IPH中的臨床作用。

1.4統計學處理 采用SPSS16.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以頻數、率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組患者低危組、中危組、高危組、極高危組的IPH發生率低于對照組患者低危組、中危組、高危組、極高危組的IPH發生率，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組患者各風險組IPH發生情況比較[n/n(%)]

3 討 論

隨著高新技術在護理工作中的應用，患者對護理質量提出了更高的要求，在質量管理基礎上強調了治療過程中各個實施環節的質量控制，護理工作的難度及風險也逐漸增高。在手術過程中，由于患者自身因素(如年齡、體質量指數、術前合并癥等)、全身麻醉、手術室的低溫環境、皮膚的過多暴露及術中輸注大量常溫靜脈液體或冷藏血制品等原因，在不做相關保溫處理情況下，會使50%～70%的手術患者發生IPH[7]。2015年北京地區的報道數據為39%[8]，YI等[9]在2017年全國部分地區橫斷面的調查報道IPH總體發生率為44.5%，客觀而言，目前圍術期患者低體溫現象仍較為常見。低體溫會使機體組織器官新陳代謝降低過度，從而對人體產生較大危害，圍術期全程保持患者核心體溫正常可減少手術相關感染和并發癥，減少術中出血和輸血量，縮短患者在麻醉恢復室的停留時間等，從而縮短患者的住院時間，減輕患者的經濟負擔[10-13]。當然，IPH得到了越來越多的醫務人員的重視，POVEDA VDE等[14]研究顯示，圍術期低體溫是可以預防的，且護士在其中扮演著重要的角色。

本研究發現，術前使用Predictors評分表對應的低體溫預測風險模型計算APP對年齡≥18歲的全身麻醉擇期手術患者進行IPH風險級別程度的識別，再根據風險評估分組情況制訂規范的流程，采取針對性的防護措施，尤其是對高風險患者加強體溫的監測達到了解動態體溫的目的，及時在術前、術中、術后采取被動保溫及主動加溫的干預措施，充分體現個性化的護理服務[4,15]。能達到有效降低各風險組IPH的發生率，保證手術患者安全，改善患者預后及提高術后生活質量。從而進一步證實了國家麻醉專業質量控制中心主任黃宇光教授團隊制訂的Predictors評分表對應的低體溫預測風險模型計算APP的科學性及臨床實用性。通過評估表如實記錄個性化的護理措施及IPH發生情況，以便術后追蹤及定期組織小組討論會議進行效果評價，為圍術期優質護理服務的實施提供了依據，從而總體提高護理質量，使患者對護理工作的滿意度明顯提高。

在我國目前尚缺乏規范化預防IPH流程的情況下，本科室護士使用Predictors評分表對應的低體溫預測風險模型計算APP科學評估IPH發生的風險程度，同時對各風險患者采取規范化的預防及護理措施，提高了本科室護理人員對IPH防護的重視程度及臨床實踐過程中個性化的防護相關知識，從而培養并提高了本科室護理人員臨床風險管理意識。

由于臨床實踐中發生IPH的風險因素差別很大，如惡病質、燒傷、甲狀腺功能減退及皮質腎上腺功能不全影響的患者會增加IPH的發生率[16]，但是該評分量表中未能明確指示，對此仍需進一步研究。