廣東省慢性化膿性中耳炎患者耳分泌物的病原體分布及藥物敏感性分析

伍眾文,陳玉嬋,黃建宇,廖 康,郭鵬豪△

1.中山大學附屬第一醫院檢驗科，廣東廣州 510080；2.廣州中醫藥大學順德醫院附屬勒流醫院檢驗科，廣東佛山 528322

慢性化膿性中耳炎(CSOM)是中耳和乳突腔的慢性炎癥，其特征為膿液從中耳通過穿孔的鼓膜排出，是耳鼻喉科最為常見的疾病之一[1]。該病在發展中國家較為常見，易反復發作，病程較長且不易根治，因長期反復化膿破壞中耳傳音結構，導致聽力受損[2]。由于廣譜抗菌藥物的大量及不合理使用，導致病原體種類及耐藥性都出現了一些變化，因此對于CSOM患者耳分泌物進行病原學監測及藥物敏感性分析對于臨床選用抗菌藥物具有重要的指導意義。本研究通過對廣東省1 892例CSOM患者耳分泌物微生物培養的結果進行分析，以期為臨床的診斷和治療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月至2019年12月在中山大學附屬第一醫院耳鼻喉科住院治療的廣東省內的CSOM患者1 892例，其中男878例，女1 014例；年齡1～84歲，中位年齡41歲；非膽脂瘤型1 438例，膽脂瘤型454例；745例患者累及左耳，599例累及雙耳，548例累及右耳。

1.2方法

1.2.1耳分泌物的采集 用75%乙醇清潔耳廓及外耳道皮膚，用無菌生理鹽水浸潤的耳棉拭子在患者外耳道深部鼓膜表面或鼓室內蘸取分泌物，標本采集后盡快送到實驗室檢測。

1.2.2標本培養及微生物鑒定 標本同時接種血平板、巧克力平板和沙氏平板。血平板、巧克力平板置于37 ℃、5%CO2孵箱進行孵育；沙氏平板置于28 ℃孵育。菌種通過法國生物梅里埃公司Vitek MS基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜儀(MALDI-TOF MS)微生物分析系統進行鑒定。對于無法鑒定的微生物通過分子生物學測序的方法進行菌種鑒定。細菌的分子生物鑒定采用通用引物1492r/F27；真菌采用通用引物ITS1/ITS4[3]。

1.2.3微生物的藥物敏感性檢測 細菌的藥物敏感性通過Vitek 2全自動微生物鑒定及藥物敏感系統(法國生物梅里埃公司)進行檢測；念珠菌、隱球菌通過ATB Fung3真菌藥物敏感性檢測試劑盒(法國生物梅里埃公司)檢測，包括：5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑5種抗真菌藥物；絲狀真菌藥物敏感性檢測根據美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)M38-A文件的要求[4]，通過微量肉湯稀釋法檢測兩性霉素B和伏立康唑的藥物敏感性。細菌、酵母菌及絲狀真菌的判斷折點分別依據CLSI M100-S29、CLSI M27-S4[5]、CLSI M51-S1[6]進行判斷。對于無判斷折點的藥物僅統計抑制50%、90%受試菌所需最小抑菌濃度(MIC50、MIC90)和最小抑菌濃度(MIC)范圍。

1.3統計學處理 采用EXCEL軟件對于病原體的檢出率進行統計分析。通過Whonet5.6軟件對病原體的藥物敏感性結果進行分析。計數資料以頻數、率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1CSOM患者耳分泌物中病原體檢出情況 1 892例患者中1 000例(52.9%)患者的耳分泌物標本無任何微生物生長或者僅有少量的皮膚定植菌生長，387例(20.5%)單純細菌生長，343例(18.1%)單純真菌生長，162例(8.6%)細菌混合真菌生長。共檢出1 054株微生物，其中細菌549株，真菌505株；細菌檢出率前3位的菌種分別是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌；真菌檢出率前3位的菌種分別是近平滑念珠菌、聚多曲霉、黃曲霉。見表1。

表1 CSOM患者耳分泌物中檢出的病原體構成比

2.2不同類型CSOM耳分泌物中病原體的分布情況 膽脂瘤型和非膽脂瘤型患者曲霉菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌的檢出率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，曲霉菌在非膽脂瘤型患者中檢出率較高，銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌在膽脂瘤型患者中檢出率較高。見表2。

表2 膽脂瘤型與非膽脂瘤型患者病原體的種類及分布[n(%)]

續表2 膽脂瘤型與非膽脂瘤型患者病原體的種類及分布[n(%)]

2.3病原體的藥物敏感性分析

2.2.1革蘭陽性球菌的藥物敏感性分析 革蘭陽性球菌中最常見的分離菌是金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，2種細菌除對青霉素G、紅霉素的敏感率較低外，對其他抗菌藥物都具有較高的敏感率；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率為20.5%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRScon)的檢出率為40.0%；2種細菌對各種抗菌藥物的敏感率比較，僅有苯唑西林與青霉素G對2種細菌的敏感率差異有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌對常用抗菌藥物的敏感率(%)

2.2.2革蘭陰性桿菌的藥物敏感性分析 在分離的革蘭陰性桿菌中以銅綠假單胞菌為主，其次是腸桿菌科細菌中的奇異變形桿菌。銅綠假單胞菌對于常用抗假單胞菌藥物的敏感率均高于85.0%；奇異變形桿菌對第三、四代頭孢、喹諾酮類及碳青霉烯類藥物的敏感率均高于85.0%。2種菌對氨曲南的敏感率比較，差異有統計學意義(P=0.001)。見表4。

表4 銅綠假單胞菌及奇異變形桿菌對于常用抗菌藥物的敏感率(%)

2.2.3常見念珠菌的藥物敏感性分析 檢出率前3位的念珠菌分別是近平滑念珠菌、西弗念珠菌和白色念珠菌。近平滑念珠菌對于氟康唑、伏立康唑的敏感率分別為96.9%、100.0%；白色念珠菌對于氟康唑、伏立康唑的敏感率分別為86.4%、90.9%；西弗念珠菌對氟康唑、伏立康唑的MIC值明顯高于近平滑念珠菌和白色念珠菌。3種常見的念珠菌對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶和伊曲康唑均顯示較低的MIC值。見表5。

表5 常見念珠菌對于常用抗真菌藥物的敏感率及MIC50/MIC90/MIC分布范圍

2.2.4常見絲狀真菌的藥物敏感性分析 目前CLSI尚未建立絲狀真菌對于常用抗真菌藥物的臨床折點，因此無法直接判斷敏感性。黃曲霉、土曲霉對于兩性霉素B具有較高的MIC值；聚多曲霉、黑曲霉、煙曲霉對于兩性霉素B的MIC值較低。聚多曲霉、黃曲霉、土曲霉、黑曲霉以及煙曲霉對于伏立康唑均具有較低的MIC值。見表6。

表6 常見絲狀真菌對兩性霉素B、伏立康唑的MIC50、MIC90、MIC分布范圍(μg/mL)

3 討 論

CSOM作為耳鼻喉科常見的一種慢性疾病，是導致患者聽力損失的一個重要原因[3]，嚴重影響患者的生活質量，甚至威脅患者的生命。根據臨床表現的差異，可以將其分為單純型、骨瘍型和膽脂瘤型中耳炎。膽脂瘤型中耳炎是其中較為嚴重的一種類型[7]，膽脂瘤可不斷向周圍擴張，破壞周圍骨質、血管及神經[8-9]。CSOM的發生及發展過程都與微生物的關系密切?？咕幬锏木植炕蛘呷硎褂檬侵委烠SOM的一種重要手段[10]。由于病原學檢測耗時長，靈敏度低，導致臨床治療過程中通常需要進行經驗性的抗菌藥物治療。經驗性治療過程中抗菌藥物選擇的重要依據是當地的病原學流行數據，因此，了解當地病原體的菌種分布及耐藥性監測的流行病學數據對于CSOM的治療具有重要的意義。

本研究結果顯示，在CSOM患者中常見的細菌是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌及奇異變形桿菌，與國內外的研究報道一致[11-13]。膽脂瘤型患者中銅綠假單胞菌及腸桿菌科細菌檢出率較高，與目前國內的研究報道結果相同[11,13]。原因可能與銅綠假單胞菌及腸桿菌科細菌中的奇異變形桿菌毒力較強，對于病灶周邊的破壞力更強有關；另一個更為主要的原因可能與銅綠假單胞菌等所引起的連鎖免疫應答反應有關[11]。銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌等細菌與膽脂瘤型之間的關系需要進一步的研究。

本研究中真菌的檢出率遠高于國內其他地區的報道[1]；曲霉菌在所有的病原體中檢出率排名第1，在非膽脂瘤型患者中的檢出率明顯高于膽脂瘤型患者。CSOM合并真菌感染患者主要臨床表現是耳痛、耳鳴、膿性分泌等，時間久可導致病理性變化，能夠破壞中耳的解剖結構，使聽力下降，甚至可發生耳漏和顱內并發癥[14]?？赡茉颍喝A南地區氣候溫暖潮濕，環境中真菌的載量高，人群暴露于真菌的概率高；外耳道局部環境溫暖濕潤，適宜真菌生長；CSOM患者病程長，治療過程中廣譜抗菌藥物及糖皮質激素的廣泛應用；人口老齡化、糖尿病等消耗性疾病患者的增加。由于真菌在實驗室培養過程中陽性率低，污染率高，因此，除了進行真菌培養以外，必須重視真菌涂片鏡檢。將涂片鏡檢和真菌培養兩種方法結合，可以明顯提高真菌的檢出率。

在本研究中分離出的前3位的真菌分別是近平滑念珠菌、聚多曲霉和黃曲霉，與人體其他部位分離的真菌種類明顯不同[15]。需要指出的是，本實驗室2015—2019年分離的聚多曲霉和西弗念珠菌均來源于CSOM患者的耳道分泌物。這2種真菌與CSOM疾病發生、發展過程中的關系以及從耳道分泌物中分離到的原因，目前尚不清楚，需要進一步的研究。

本研究藥物敏感性統計結果顯示，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對于萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的敏感率為100.0%，除對青霉素G、紅霉素的敏感率較低外，對于喹諾酮類、四環素類、氨基糖苷類藥物的敏感率均高于70.0%；銅綠假單胞菌對第三、四代頭孢，慶大霉素，妥布霉素，碳青霉烯類及喹諾酮類藥物均具有較高的敏感率；除西弗念珠菌對于氟康唑、伏立康唑具有較高的MIC值以外，其他的念珠菌對于氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B、5-氟胞嘧啶和伊曲康唑均具有較高的敏感率或者較低的MIC值；除橘青霉以外的常見絲狀真菌對于伏立康唑均具有較低的MIC值，除黃曲霉、土曲霉對于兩性霉素B的MIC值較高以外，其余常見絲狀真菌對于兩性霉素B具有較低的MIC值。本研究的不足之處在于，由于實驗條件限制，未進行酮康唑、特比萘芬等局部常用抗真菌藥物的藥物敏感性檢測，將在后續的工作中進一步完善。

綜上所述，廣東省CSOM患者中常見病原體的種類與國內其他地區的報道一致，以葡萄球菌、銅綠假單胞菌、念珠菌和曲霉菌為主，但是真菌的檢出率明顯高于國內其他地區。檢出的主要細菌對于常用的抗菌藥物，如喹諾酮類仍然具有較高的敏感性。