心血管病患者發(fā)病風險溝通體驗質性研究的Meta整合

林蓓蕾，王文娜，張振香，梅永霞，劉清玄，單秋菊

(1.鄭州大學 護理與健康學院，河南 鄭州 450001；2.鄭州大學第二附屬醫(yī)院 心內科，河南 鄭州 450014)

心血管病具有高復發(fā)風險，不健康行為是復發(fā)的重要危險因素之一[1-2]。然而，心血管病患者在健康生活方式及康復等方面的依從性問題并未得到有效解決[3-4]。有學者[5-6]將風險溝通理念應用于健康教育并有效促進了個體健康行為。“風險溝通”是患者教育的重要組成部分，是指在關注健康或環(huán)境風險的個體、群體、機構間交換信息和意見的互動過程[7-8]。針對心血管病患者進行發(fā)病風險溝通的目的是幫助其獲取并了解疾病再發(fā)風險相關信息，引導其合理決策并采取健康行為[9-10]。然而，接受風險信息對個體產生雙重影響，認知層面可激發(fā)個體產生行為改變動力，情感層面則可能激發(fā)害怕和焦慮等[9]。本研究擬整合心血管病患者風險溝通體驗質性研究，以期為臨床開展風險溝通等提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索PubMed、Web of Science、PsycINFO、CINAHL、Cochrane Library、中國知網(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)及萬方數據庫等，時間為建庫至2020年2月。采取主題詞和自由詞相結合方式，英文檢索詞為“cardiovascular disease,myocardial infarction,heart attack,acute coronary syndrome,coronary disease;risk communication,risk perception,risk interpretation,risk information;qualitative,experience”等。中文檢索詞為“心血管病、心臟病、冠心病、心肌梗死；風險溝通、風險解釋、健康溝通、風險感知、風險信息；質性、體驗”等。檢索策略為采用AND或OR對檢索詞進行組合檢索。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)研究類型為質性研究；(2)研究對象為心血管病患者；(3)研究內容為患者對風險溝通、風險信息等的看法體驗；(4)情境為醫(yī)院、社區(qū)或患者家中等。排除標準：(1)重復及信息不完整；(2)無法獲取全文；(3)非中英文文獻。

1.3 篩選與資料提取 接受過系統(tǒng)循證護理培訓的研究者(甲和乙)分別提出檢索策略，研究團隊審議后確定，甲完成文獻檢索并導入EndnoteX7，甲和乙獨立篩選文獻，初篩文題排除無關文獻，再根據摘要和全文確定最終納入文獻，出現(xiàn)分歧時第3名研究者(丙)加入或團隊討論最終決定。甲和乙對文獻獨立提取并交叉核對，提取作者(出版年)、國家、研究對象、研究內容、情境因素、研究方法和主題等。

1.4 方法學質量評價 甲和乙按澳大利亞JBI(Joanna Briggs Institute)質性研究質量評價標準[11]對納入文獻進行獨立評價，共10項內容，每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價。納入文獻質量分為A、B、C等級。A級為完全滿足標準，B級為部分滿足，C級為完全不滿足，發(fā)生偏倚的可能性由低到高。剔除文獻質量為C級的研究。當意見不一致時，咨詢研究者丙或團隊討論決定。

1.5 Meta整合法 采用澳大利亞JBI循證醫(yī)學研究中心匯集性Meta整合法[12]。匯集性整合收集主題、隱含的意義、分類等研究結果，并依據其含義進一步整合。研究者反復閱讀、分析和闡釋納入文獻的研究結果，將相似結果歸納組合形成新類別，再將新類別歸納為整合結果，最終經團隊討論確定。

2 結果

2.1 檢索結果 文獻初檢2129篇，其中PubMed 672篇、Web of Science 945篇、PsycINFO 92篇、CINAHL 132篇、Cochrane Library 35篇、CNKI 92篇、萬方161篇；去重后文獻1691篇；初步篩查排除1622篇(綜述63篇、量性研究476篇、與主題無關1051篇、研究對象不符32篇)；閱讀文題、摘要和全文后再排除59篇(無法獲取全文5篇、混合方法設計且定性數據無法分離2篇、內容無關40篇、患者和照顧者研究結果無法分離12篇)；通過參考文獻補充2篇，最終納入12篇。4篇為現(xiàn)象學研究[13-16]、2篇為扎根理論[17-18]，其余僅描述為質性研究[19-24]。

2.2 納入文獻基本特征與質量評價 納入文獻基本特征見表1，質量評價見表2。

表1 納入文獻的基本特征(N=12)

表2 納入文獻的方法學質量評價(N=12)

2.3 Meta整合結果 共提煉出23個研究結果，反復歸納后組合形成3個整合結果(含10個新類別)。

2.3.1 風險溝通無效信息特征 類別1：感知普適性信息無效。當患者得到普適性信息時，無法辨別出對自己有用或和自身密切相關的內容，會認為醫(yī)護人員提供的信息和自己疾病關系并不大。如“都得到了關于減肥等指導，但不知道哪些和我有關”[22]；“我認為醫(yī)生并沒有針對我的情況和我溝通”[24]；“說有2%的死亡率，可我不知道這對我意味著什么”[16]。類別2：模糊信息引起的困惑。多項研究[13,17-18]均提到了被訪談者對所獲取信息不一致或不清晰感到困惑。如“一名醫(yī)生建議多做運動，另一名醫(yī)生卻告訴我以休息為主，我不知道聽誰的”[13]。溝通目的不清晰等亦會影響信息的接受度，如“討論的目的并不清晰，這讓我很困惑”[18]。類別3：風險信息的缺失和遺忘。有研究[19,24]發(fā)現(xiàn)，患者主觀認為自己并沒有獲取風險相關信息。這可能與個體化信息溝通缺失有關，如“我認為醫(yī)生并沒有針對我的情況給我說過什么或者生活中我該做什么”[24]，“我一直在問他(醫(yī)生)，但他的回答很標準，像機器一樣”[13]；也可能與信息傳遞時機、方式等問題導致患者無法準確識別、記憶、回憶或者遺忘等有關，如“我不理解那些信息，不知道和風險有什么關系”[19]。

2.3.2 風險溝通感受及應對 類別1：主動或被動參與溝通。部分患者會積極主動咨詢或尋求風險因素信息，如“我還想知道為什么這些因素會導致發(fā)病”[13]。有些個體相對比較被動，僅依賴專業(yè)人員給予的口頭信息和書面材料，不主動尋求也不表達對信息的質疑，如“我認為不需要再到網上或其它地方核實這些信息”[20]。類別2：感知溝通被控制感。反復強調風險容易導致患者感受到不舒服及被控制感，如“好像(我的病)都是吸煙的問題，吸煙是一切的罪魁禍首，這讓我很不舒服”[17]。溝通者的方式及語言習慣等也會讓患者感到不平等關系，進而影響溝通交流的深入，如“他們像機器一樣通知和要求我們應該做什么和不該做什么”[14]。類別3：風險溝通恐懼及逃避。部分患者對討論疾病再發(fā)作這一未來風險感到恐懼。針對自身風險的討論也會引起患者不必要的恐慌和焦慮，如“討論疾病風險或現(xiàn)狀讓我覺得很緊張，不知所措”[18]。也有患者對風險因素避而不談或否認，如“我不喜歡別人將危險因素全部歸因于吸煙，不想討論。”[17]。

2.3.3 風險溝通需求及期望 類別1：真誠的溝通態(tài)度。患者認為坦誠公布的態(tài)度有助于溝通，如“他們(專業(yè)人員)真誠的態(tài)度會讓我們愿意接受意見”[17]。對護士溝通的評價較高也與此有關，如“護士更從容一些，這樣給人的感覺比較好”[14]，“和護士溝通更舒服些，因為她們更有耐心”[21]。類別2：簡單的溝通語言。患者希望專業(yè)人員使用通俗易懂的語言，盡量清晰且可操作性強。有患者指出護士的語言更容易理解，如“和護士的對話比與內科醫(yī)生的對話更容易、更好理解”[21]。溝通評估結果時也需要簡單清楚，如“數字類型的風險評估結果看起來很清楚，但要簡單才行”[15]。類別3：恰當的溝通時機。部分患者表達出不同時期風險溝通信息需求的差異，如“若此類(住院期間風險溝通)信息在出院后提供，我也更容易記住”[24]，“醫(yī)生告訴我將來12周以后才能用到的信息(如鍛煉預防風險等話題)，現(xiàn)在躺在床上，我只擔心可能會再次發(fā)病”[16]。類別4：多樣化溝通形式。有患者提及溝通信息的形式有很大影響，如“(醫(yī)生)提供這種圖片和數字形式的風險報告清晰地展示了我的風險，我感覺很有用”[23]。此外，患者對溝通形式或載體等方面亦有偏好，紙質載體因為閱讀不便及內容泛化而不被提倡，如“看著那些紙張，我根本不知道哪里是重點”[24]。

3 討論

3.1 心血管病風險溝通有待引起重視及完善 心血管病患者應積極參與風險溝通、客觀接受風險評估結果并正確應對。整合結果發(fā)現(xiàn)，部分患者消極參與風險溝通，缺乏主動獲取信息興趣，甚至刻意規(guī)避風險話題等，但實際其住院期間均接受過不同形式的相關教育，可能受溝通時機、方式及語言影響，亦或與信息量大導致遺忘等有關，上述原因均可能造成溝通信息流的中斷，進而導致相關信息無法全部被患者接收到[19]，甚至有患者認為自己未曾獲取針對性的風險信息[16,24]。

專業(yè)人員應重視風險溝通的意義，從患者角度出發(fā)理解其感受并改善溝通方式。討論風險是對未來生活或生存的一種負面預測，極其容易導致患者出現(xiàn)恐懼、擔心等情緒反應，尤其是對于一些已經做出改變但疾病卻再次發(fā)作的患者，這也可能阻礙其參與風險溝通的積極性[23]。因此，有必要基于風險溝通雙方特點，改進溝通方式，客觀、清晰并恰當地傳遞風險信息，進而引導患者正確認識并積極應對。

3.2 個體化心血管病患者風險溝通開展的必要性 心血管病患者對個體化溝通內容、模式的需求較為突出[16,25]。整合結果分析，個體化主要體現(xiàn)于：(1)風險評估形式，個體化風險評估更容易被接受[21,26]，同時有助于建立良好的醫(yī)護患關系。(2)風險溝通組織形式，小組形式可能會影響參與度，只有與自身密切相關的信息才會引起患者重視，而開展系統(tǒng)性溝通也是提高溝通效率降低疾病不確定感的方式之一[27]。(3)溝通內容和載體，普適性信息易使患者無法快速且準確獲取與自身密切相關的內容，影響溝通效率甚至造成無效溝通，但若結合個人檢查結果開展溝通則可提高其參與度和主動性[24]。(4)溝通態(tài)度，專業(yè)人員應該耐心且細心，建立平等溝通關系，提高患者參與溝通積極性及疾病應對信心。總之，基于患者體驗分析，盡管告知個體風險是一個比較常規(guī)且久遠的話題[5]，也是臨床實踐工作的重要內容，但多被融入到其他健康教育中，其意義及方式并沒有得到充足的重視。

4 小結

風險溝通是提高個體風險感知水平、引導正確決策的重要途徑。心血管病具有再發(fā)風險高、死亡風險高及家族聚集風險高等特點，基于風險評估開展健康教育對促進二級預防具有重要意義。基于整合結果，未來或可從以下四個方面探索：(1)從醫(yī)院、社區(qū)、家庭多個角度強化培訓專業(yè)人員對風險溝通重要性的認知；(2)分別在住院病情穩(wěn)定期、出院準備期和居家康復期三個階段開展個體化風險評估、風險溝通及風險預防指導；(3)從各利益相關者角度，多維探索我國心血管病風險溝通提供者和接收者需求及體驗的質性研究；(4)融入風險溝通理論開發(fā)適宜風險溝通工具，進而為規(guī)范和創(chuàng)新風險溝通提供科學基礎。