膝關節置換術后連續股神經阻滯導管規范化管理的效果分析

李會珍,黃莉,林荔軍,韓衛雨,毛惠娜,何巧芳,陳寶蓮

(1.南方醫科大學珠江醫院 關節骨病外科， 廣東 廣州510280；2.南方醫科大學珠江醫院 護理部；3.南方醫科大學珠江醫院 麻醉科手術室)

連續股神經阻滯鎮痛可減輕傷害性刺激向外周及中樞神經的傳導，從而減輕患者術后疼痛，具有全身反應小、不良反應少的優點[1]。有研究[2]報道，在老年膝關節置換術患者中股神經阻滯鎮痛在術后應用較廣，有利于患者更加平穩度過圍術期，且連續股神經阻滯鎮痛效果較其他鎮痛方式效果好，患者術后疼痛評分更低，有利于患者的早期功能鍛煉[3]。規范化管理股神經阻滯導管的方法是在護士、醫生和麻醉師三方協同下共同管理導管，制定有效聯合管理措施，保證患者留置股神經阻滯導管在固定、通暢的前提下，降低其疼痛評分、提高其膝關節活動度和促進患者的功能鍛煉。本研究旨在研究規范化管理股神經阻滯導管的方法和效果分析，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2018年5月至2019年12月，在某院骨科行膝關節置換術且使用連續股神經阻滯鎮痛的210例患者為調查對象。納入標準：(1)能充分理解數字評分量表(numerical rating scale,NRS)；(2)行膝關節置換術且術后用連續股神經阻滯鎮痛。排除標準：(1)不愿配合，有精神疾病障礙；(2)理解能力較差，對評分量表不理解；(3)有心肺功能嚴重疾病者。以2018年5月至2019年2月，用常規方法護理的110例患者為對照組，其中男15例、女95例；年齡31～90歲，平均(67.6±0.8)歲。以2019年3-12月 ，用規范化方法管理的100例患者為觀察組，其中男22例、女78例；年齡30～90歲，平均(69.4±0.4)歲。兩組患者在一般資料及疾病嚴重程度上的差異均無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 實施方法 收集膝關節置換術后患者的一般資料以及有關留置股神經阻滯效果及導管情況資料,前者包括性別、年齡、職業等；后者包括疼痛、關節活動度、脫管、外滲、打折、堵管、敷料情況等。兩組患者均由經驗豐富的麻醉師在超聲引導下行連續股神經阻滯，進針點均為患肢腹股溝韌帶中點下方，導管留置深度為4 cm，鎮痛配方為濃度0.2%鹽酸羅哌卡因250 ml，輸注速度為5 ml/h，輸注時間為手術結束直至術后48 h。

1.2.1.1 觀察組 觀察組患者術后留置股神經阻滯導管采用規范化管理方法管理。(1)聯合管理小組的成立。成立骨科護士、醫生和麻醉師聯合管理小組。骨科護士長作為小組組長，負責整體工作推進和協調，制定相關工作職責和分工表(遇滲液或敷料松脫由護士及時更換敷料；遇拔管、脫管或折管、堵管等復雜情況由麻醉師處理)；麻醉師對骨科全體醫護人員進行留置股神經阻滯導管注意事項相關培訓，并建立微信工作群作為溝通平臺；制作股神經阻滯導管觀察表(導管留置情況)，責任護士每小時巡視并將導管情況記錄于觀察表中，列入床旁交接班重點內容；護士、醫生、麻醉師每日上午聯合查房，將股神經阻滯導管留置情況作為查房重點，醫生做好肢體活動度記錄，護士做好疼痛評分記錄，并由管理小組護士在微信工作群及時發布留置股神經阻滯導管提醒事項；管理小組每月一次討論會議，對股神經阻滯導管留置情況進行分析、討論并制定改進措施，同時進行問題溝通、工作協調。(2)敷料和固定方式改進。麻醉師在股神經阻滯導管穿刺部位覆蓋帶透氣小孔敷料，后用2片3M透明敷料形成對折角對貼敷料的方式固定傷口處敷料，并在延長管處使用3M彈性膠帶固定。

1.2.1.2 對照組 對照組患者術后留置股神經阻滯導管行常規方法護理。(1)責任護士按分級護理要求進行股神經阻滯導管觀察和巡視，出現問題匯報給醫生，最后通知麻醉師處理；(2)患者股神經阻滯導管穿刺部位用普通敷料覆蓋后直接用3M敷料平鋪固定，外露導管處均使用3M彈性膠帶固定。

1.2.2 資料收集方法 從2018年5月開始收集所有符合要求患者的住院信息，獲取相關數據，收集信息的人員為管理小組的護士，經過專門培訓，根據要求進行整理信息，并對患者信息加以分析和處理。

1.2.3 評價指標 (1)術前1 d，術后1、6、24、48 h患者的NRS評分。0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛；(2)術后1、3、7 d采用關節活動度量尺測量膝關節活動度以評判患者關節功能恢復情況；(3)導管留置情況，包括脫管、外滲、打折、堵管等。

2 結果

2.1 兩組膝關節置換術后患者的一般情況 觀察組中，小學及以下28例、中學46例、大學及以上26例；關節炎87例、骨質疏松1例、膝關節痛1例、關節感染2例、其他9例；單膝關節置換術93例、雙膝關節置換術7例；首次實施膝關節置換85例，非首次實施膝關節置換15例。對照組中，小學及以下32例、中學46例、大學及以上32例；關節炎98例、膝關節痛1例、其他11例；單膝關節置換術106例、雙膝關節置換術4例；首次實施膝關節置換95例，非首次實施膝關節置換15例。

2.2 兩組膝關節置換術后患者不同時間疼痛評分的比較 觀察組患者疼痛評分隨著治療時間的進展，術后疼痛評分與術前相比差異不大，但觀察組患者的術后1、24、48 h的NRS評分均低于對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。不同組別與不同時間NRS評分交互作用差異有統計學意義(F交互=3.450，P交互<0.05)。

表1 膝關節置換患者術后不同時間疼痛比較(分，

2.3 兩組膝關節置換術后患者關節活動度的比較 觀察組患者膝關節活動度評分隨著治療時間的進展，呈上升趨勢，與術后3 d相比，術后1、7 d患者膝關節活動度的差異均有統計學意義(均P<0.05)。觀察組患者術后的活動度均高于對照組患者術后的活動度，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。不同組別與不同時間關節活動度交互作用差異有統計學意義(F交互=879.200，P交互<0.05)。

表2 兩組膝關節置換術后患者關節活動度的比較

2.4 兩組膝關節置換術后患者連續股神經阻滯脫管及外滲情況 觀察組中，僅有1例患者發生脫管，無外滲情況發生；而對照組中出現7例脫管、7例外滲，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 膝關節置換術后患者股神經阻滯導管脫管、外滲結果[n(%)]

3 討論

3.1 規范化管理提高了醫護人員對留置股神經阻滯導管的關注度和管理水平 觀察組建立聯合管理小組，明確人員職責，每日1次護、醫、麻三方對留置股神經阻滯導管患者聯合查房制，有效落實了股神經阻滯導管管理制度；微信工作群的建立，管理小組成員對工作中遇到的問題及時上傳并能有效處理；每月1次管理小組工作會議，能做到月月總結、分析問題并持續質量改進，建立了長效管理機制。對照組患者留置股神經阻滯導管主要由骨科病房護士觀察，醫生關注度不如對照組，當患者出現問題時，要分別反饋給醫生和麻醉師，等待醫生和麻醉師后續處理，從而造成問題解決的滯后。

3.2 規范化管理有利于術后鎮痛和早期膝關節活動度的恢復 由表1可知，觀察組患者術后48 h NRS評分為(3.0±0.02)分，低于對照組的(3.0±0.80)分，說明觀察組患者在規范化導管的管理下術后疼痛改善更明顯(P<0.001)。且觀察組護士、醫生、麻醉師聯合日常查房時，加強了對患者膝關節活動度的宣教，注重患者膝關節功能鍛煉。因此，術后1、3、7 d，觀察組患者膝關節活動度均高于對照組，說明股神經阻滯導管規范化管理能促進患者恢復。

3.3 規范化管理有利于降低膝關節置換術后股神經阻滯導管脫管率和外滲率 因股神經阻滯導管脫出與管道位置及留置長度有關[4]。臨床上，盡管麻醉師對留置導管的位置及外露長度均進行了嚴格要求，但是脫管和管道局部外滲現象時有發生。觀察組護士對患者除了做好術后留置導管的宣教之外，把股神經阻滯導管列入其交接班重點。每班護士加強對導管的巡視、麻醉師每日檢查導管情況及醫生把導管作為查房重點內容，對脫管、外滲情況及時開會討論、分析原因，持續質量改進，同時鼓勵患者對自身疼痛感受和導管問題的表達，提高患者及家屬主動參與導管安全意識，增強患者的信任感。另外，對股神經阻滯導管穿刺處使用透氣敷料的改進，可第一時間發現局部外滲現象，且滲液易于流出，能做到及時觀察并處理，因而患者舒適度提高。對照組共發生7例脫管、7例外滲，而觀察組僅有1例患者發生導管脫管，無外滲現象，說明規范化管理使導管脫管和外滲情況的發生顯著下降。

3.4 本研究的局限性 本研究未收集患者術前的關節活動度情況，因此未對患者術前、術后關節活動度進行比較，是本文的不足之處。此外，該研究的應用局限于本院本病區，下一步可以加大樣本量，進行多學科研究，建立留置股神經阻滯導管管理的長效機制。