卒中健康管理門診的建立與實踐效果研究

胡歡歡，鄭靜，李冬梅，劉建民

(海軍軍醫大學第一附屬醫院 神經外科，上海 200433)

多項研究[1-4]顯示，腦卒中的發生與多種可糾正的危險因素有關，其中高血壓和糖尿病占比均為85.61%，但管控率均較低，分別為49.58%和49.16%。因此，卒中高危因素的管控，尤其是高血壓和糖尿病的管控對卒中的復發至關重要。我院為全國示范高級卒中中心，床位周轉快，但存在患者及家屬對卒中疾病知識、危險因素管控及疾病復診等認識不足的問題，亟需專業的健康管理，以降低卒中復發的風險。本中心于2018年11月開設卒中健康管理門診，對出院后卒中患者進行健康管理，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年11月至2019年5月，便利抽樣法選取在上海市某三級甲等醫院卒中中心住院的288例卒中患者為研究對象。納入標準：(1)符合腦卒中臨床診斷標準，并經頭顱CT掃描或MRI證實；(2)意識清楚，無精神異常，愿意配合本研究；(3)小學及以上文化程度。排除標準：(1)有精神疾病者；(2)意識不清，嚴重活動功能障礙者。所有參與者均自愿參加本研究，且已簽署知情同意書。按照患者住院號末位數字的奇偶數將患者分為為門診管理組121例和電話隨訪組167例。其中男203例、女85例；年齡51～76歲，平均(63.20±12.06)歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度、高血壓史、糖尿病史、生活自理能力評分(Barthel,BI指數)等一般資料方面比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，資料具有可比性。見表1。

表1 患者的一般資料情況[N=288，n(%)]

1.2 方法

1.2.1 電話隨訪組 患者在住院期間，卒中健康管理師對其進行腦卒中相關知識的健康宣教，發放健康宣教手冊及卒中自我管理手冊，建立電話隨訪組微信群。電話隨訪由健康管理師采用口頭指導，包括用藥指導、血壓及血糖的監測、飲食教育、運動指導等，分別在出院后1個月、3個月和6個月各電話隨訪1次，干預時長為6個月。

1.2.2 門診管理組 設立并實施卒中健康管理門診管理。

1.2.2.1 健康管理門診人員資質 (1)本科及以上學歷，主管護師及以上職稱；(2)取得國家三級健康管理師資格；(3)經國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會統一培訓，并獲得腦心健康管理師結業證書；(4)具備豐富的卒中?？婆R床護理與管理經驗，有較強的溝通交流能力。兩名專職健康管理師每周二上午出診，與卒中中心醫生門診時間一致，協同完成腦卒中患者的健康管理工作。

1.2.2.2 診室設置 卒中健康管理門診毗鄰腦卒中專家門診、超聲科和檢驗科，便于患者就診時進行超聲檢查和血檢驗。診室分為兩個區域，即接診區和健康指標測量及健康宣教指導區。接診區配有電腦、辦公桌、坐椅、出診所需資料；健康指標測量及健康宣教指導區配有血壓計、聽診器、血糖儀、體重秤、BMI卷尺、房顫快速篩查儀、健康宣教易拉寶、健康宣教手冊，包括腦卒中百問、腦卒中漫畫手冊、腦卒中患者健康教育手冊、個體化健康教育處方等。

1.2.2.3 門診健康管理準備 根據國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會對卒中健康管理工作要求[5]，卒中中心制定了患者門診健康管理計劃：(1)出院前由健康管理師建立患者健康管理與隨訪檔案，內容包括患者基本信息、高危因素評估、既往疾病情況、既往用藥情況、神經功能評估、日?；顒幽芰υu分、治療情況、院后復診計劃等。同時建立門診管理組患者微信群；(2)患者分別于出院后1個月、3個月及6個月在門診進行健康管理；(3)門診健康管理實行預約制，健康管理師在微信群內推送門診復診通知，患者回復到診后預約成功。

1.2.2.4 門診接診 (1)健康管理師為患者完成血糖、血壓、腰圍、體質量指數測量及房顫快速篩查；(2)根據健康管理與隨訪檔案記錄的信息對患者進行個體化問診和評估，重點包括高危因素管控情況、服藥類型及依從性、神經功能評估、日?；顒幽芰υu分、重要檢查、檢驗等，將結果記錄于隨訪檔案頁，并開具個體化健康教育處方；(3)卒中中心制定了卒中患者自我管理手冊，根據患者高危因素情況，指導患者監測相應指標并記錄，每次復診時隨身攜帶監測記錄本反饋至健康管理師；(4)健康管理師根據此次門診就診監測及評估結果對患者進行講解和指導，講述疾病相關知識，服藥及生活注意事項，交待再次復診隨訪時間，修訂個體化健康管理方案，實施持續性健康管理服務。就診流程見圖1。

圖1 卒中健康管理門診就診流程圖

1.2.2.5 評估轉診 卒中患者復發的高危因素涉及多個學科，健康管理師在門診接診過程中，評估患者各項高危因素指標，針對難以管控的高危因素，適時轉診。(1)經評估血壓經?？刂撇患?、不穩定及房顫高危者，轉診到心內科；(2)糖尿病患者血糖控制不佳，經飲食和運動指導后，轉診到內分泌科；(3)血脂異常服藥后控制不佳或出現不良反應者，轉診到腦血管病醫生處用藥調整；(4)長期吸煙自行戒煙困難者轉診到控煙門診；(5)體重指數過低營養不良者轉診到營養專科門診，針對性營養評估和營養補充。

1.2.3 效果評價

1.2.3.1 卒中患者健康管理依從性 參考萬麗紅等[6]的腦卒中患者健康行為量表、中國缺血性腦卒中和短暫性缺血發作二級預防指南[7]，形成卒中患者健康管理依從性問卷。邀請2名卒中中心專家、2名護理專家及2名健康管理學院專家，對問卷內容進行評價和修改，6名專家均為碩士及以上學歷、副高及以上職稱，從事相關專業工作20年以上，測得問卷內容效度為0.838，Cronbach’s α系數為0.794，提示問卷信效度良好。問卷包括3個維度即疾病知識掌握、自我行為管理、復診，共13個條目，其中疾病知識掌握包括卒中疾病癥狀識別、治療方法和時間窗、高危因素知曉3個條目；自我行為管理包括患者血壓及血糖的測量、戒煙、限酒、控制油、鹽的攝入量、運動鍛煉等8個條目；復診包括復診知曉及頻率2個條目。各條目采用4級評分法，計為1～4分，滿分為52分，得分越高說明患者的隨訪管理依從性越好。按照健康管理要求，出院6個月復診達到3次或以上即滿足復診要求，根據患者實際疾病復診頻次計算。

1.2.3.2 卒中患者服藥依從性 參照Morisky等[8]于2008年修訂的Morisky服藥依從性量表，本研究采用司在霞等[9]中文修訂版Morisky服藥依從性量表-8(the Chinese revised 8 item Morisky medication adherence scale,MMAS-8)對患者調查。該量表共8個問題,前7題為二分類，答“否”計1分，答“是”計0分，其中第5題為反向計分法，第8題為分級評分，即“從不”1分、“很少”0.75分、“有時”0.5分、“經?！?.25分、“總是”0分，總分8分，分數越高說明依從性越好。該量表的Cronbach’s α系數為0.81，重測相關系數為0.95。

1.2.3.3 卒中合并癥發生情況及卒中復發率 根據腦卒中二級預防指南[10]，對卒中合并癥高血壓、高血糖管控范圍進行界定，既往有高血壓病史且長期接受降壓治療的腦卒中患者血壓<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為正常；糖尿病患者或糖尿病前期者，推薦糖化血紅蛋白<7%，空腹血糖<6.99 mmol/L。由健康管理師收集患者收治入院未干預時、干預6個月后的血壓、血糖值，以及患者卒中復發情況。卒中復發的診斷均以二級以上醫院行影像學檢查并明確診斷為準。

1.2.4 資料收集方法 以卒中患者出院后6個月為隨訪時間截點進行問卷調查，調查前由健康管理師采用統一指導語講解問卷內容及填寫要求，門診管理組患者在門診進行調查填寫，現場回收問卷；電話隨訪組由健康管理師電話回訪時詢問填寫，避免提示患者作答。門診管理組和電話隨訪組共288份問卷，回收率為100%。

2 結果

2.1 兩組患者健康管理依從性的比較 門診管理組健康管理依從性高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者健康管理依從性比較(分，

2.2 兩組患者卒中合并癥發生情況的比較 門診管理組高血壓的發生低于電話隨訪組，差異有統計學意義(P<0.05)；門診管理組121例患者血糖測量率100%，其中高血糖37例，電話隨訪組僅40例在隨訪時有血糖記錄，其中高血糖31例，電話隨訪組高血糖的發生比例較高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。兩組患者卒中復發率比較，門診管理組3.3%，電話隨訪組3.6%，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者卒中合并癥發生情況比較[N=288，n(%)]

3 討論

3.1 通過卒中健康管理門診實施健康管理可提高卒中患者依從性 住院治療只是腦卒中患者治療的一個階段，患者出院后的管理是連續觀察及管理高危因素的重要手段。在患者住院期間，卒中健康管理師和患者及主要照護者建立了良好的信任關系，通過卒中健康管理門診面對面交流模式，患者及主要照護者以積極的態度參與到卒中健康管理中，而非健康管理師單方面的宣教，相比電話隨訪，門診管理更具全面性和反饋性。除此之外，門診管理還具有可操作性，為就診患者提供血壓、血糖、BMI、快速房顫篩查、復發風險評估等專業測量與?？圃u估，根據測量和評估結果，給予個體化分析及指導，及時糾正不合理的健康管理行為，解除患者在面對異常指標時的不確信及擔憂心理。本研究結果顯示，門診管理組健康管理依從性總得分均分遠高于電話隨訪組，提示卒中患者出院后通過卒中健康管理門診實施專業健康管理能有效提高健康管理依從性，與楚姝等[11]研究結果相似。疾病知識掌握和定期復診2個維度評分，門診管理組和電話隨訪組均分相差顯著，但是患者自我行為管理維度得分兩組均分差距較小，這可能與在血壓、血糖測量方面，缺乏規范、便捷的測量途徑；在飲食方面，絕大多數患者有控油限鹽的知識，但真正能管控好的患者比例并不理想，可能與家庭成員控油限鹽意識不強，遷就家庭成員飲食習慣有關。而腦卒中患者的自我行為管理能力直接影響卒中是否復發[1]。因此，患者在住院期間及門診健康管理過程中健康管理師應進一步采取相關措施提高患者自我管理能力，如教會患者和主要照護者規范測量血壓、血糖的方法，加強家庭成員的健康教育，推薦家庭使用限油壺和分鹽罐，幫助患者及家屬有效實現健康行為管理，從而降低復發風險。

3.2 通過卒中健康管理門診實施健康管理可降低卒中患者合并癥的發生 腦卒中患者出院后需長期的護理支持與管理[12]。門診健康管理是醫院護理的延伸，主要目的之一是使卒中高危因素得到控制，防止復發。本研究顯示，門診管理組合并癥高血壓、高血糖發生情況較電話隨訪組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，門診管理組服藥依從性較電話隨訪組比較有所提高，差異有統計學意義(P<0.05)，研究結果與魏芳等[4]的研究結果一致，提示在藥物治療的同時定期監測血壓、血糖水平，關注是否達標，是預防腦卒中復發的有效措施。但在本次研究中，兩組患者隨訪6個月卒中復發率分別為3.3%和3.6%，差異無統計學意義(P>0.05)，可能與管理時間較短、管理對象總體疾病愈后良好有關。雖然在卒中患者健康管理依從性調查中門診管理組患者自我行為管理能力維度均分差距較小，但卒中合并癥的發生仍大幅降低，說明通過健康管理提高疾病知識掌握程度，定期復診，對降低卒中合并癥的發生有積極作用。

4 小結

我院開展卒中健康管理門診以來，卒中健康管理師為患者進行個性化指導并跟蹤管理，教會患者自我行為管理、疾病相關知識和卒中高危因素管理，提高復診率和服藥依從性，從而降低了卒中復發的風險。但是，鑒于卒中健康管理門診開設時間較短，出診時間有限，在門診健康管理工作中仍需繼續探索，在我國卒中門診建設規范的推動下，進一步完善卒中健康管理門診的各項制度和流程，拓展工作內容，初步形成體系，更好地為卒中患者服務。