胸腔鏡肺葉切除術患者發生慢性術后疼痛的危險因素分析

胡建容，閆偉東，賈晨陽，呂沛林

(1．四川大學華西醫院 手術室，四川 成都，610041；2．四川大學華西醫院 麻醉科；3．哈爾濱醫科大學公共衛生學院 流行病學教研室，黑龍江 哈爾濱，150081)

慢性術后疼痛(chronic post-surgical pain,CPSP)是指手術前不存在，繼發于急性術后疼痛，且持續時間>3個月的疼痛[1]。疼痛部位在手術切口瘢痕皮膚附近或周圍區域。目前認為CPSP產生的主要原因是手術操作導致的神經損傷[2]。調查[3]顯示，胸外科患者術后CPSP的發病率高達14%～83%。持續存在的CPSP嚴重影響患者的日常生活，并可引發睡眠障礙、焦慮、抑郁等問題。在圍術期護理過程中，早期識別影響CPSP產生的危險因素，并進行早期干預可降低CPSP發生率，提高患者生活質量。本研究通過病例對照的方式，探討經歷胸腔鏡肺葉切除術(video assisted thoracic surgery,VATS)患者術后發生CPSP的危險因素，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年3-6月，便利抽樣法選擇在四川大學華西醫院胸外科擇期行VATS的患者為研究對象。納入標準：(1)美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級標準[4]1～3級；(2)年齡 18～80歲。排除標準：(1)術前存在慢性疼痛；(2)圍術期進行放化療治療；(3)術中中轉開胸手術；(4)術后90 d內接受再次手術。剔除標準：術后90 d失訪或拒絕隨訪。研究納入的患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法 本研究為回顧性病例對照研究，該研究方案已獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批(2019年審 第111號)。

1.2.1 疼痛評估及患者分組 術后1～3 d、90 d時以數字分級評分法(numerical rating scale，NRS)評估患者疼痛。0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。據術后90 dNRS評分，以0分患者為無痛組；≥1分患者為CPSP組。

1.2.2 數據收集 一般資料包括患者姓名、性別、年齡、身高、體質量等；疾病情況，包括目前疾病診斷、合并癥、既往史等；手術情況，包括手術部位、手術類型、手術方式；術后情況，包括術后鎮痛藥物、鎮痛泵使用情況、引流管留置天數等。

2 結果

2.1 研究對象的基本情況 共納入患者221例。術后90 d時， CPSP患者(NRS≥1分)144例，發生率為65.2%(144/221)。其中，輕度疼痛者104例，中度疼痛者40例，無重度疼痛者。

術后1～3 d，患者均存在不同程度疼痛癥狀，病房醫生按需予以鎮痛藥物，所以無重度疼痛患者。取術后第1～3天NRS評分的平均分評估患者術后3 d內急性疼痛程度。本研究中患者急性疼痛為輕度疼痛者70例、中度疼痛者151例。

2.2 CPSP的危險因素分析

2.2.1 CPSP危險因素的單因素分析 將所有患者分為無CPSP組(77例)與CPSP組(144例)。為探討CPSP發生的危險因素，將兩組患者的一般資料、疾病史、手術史、術后情況、術后急性疼痛程度等因素納入統計分析軟件，進行組間差異性的單因素分析。結果表明：不同性別(P=0.005)和術后急性疼痛程度(P=0.006)的患者其在是否發生CPSP上的差異有統計學意義，詳見表1。

表1 CPSP危險因素的單因素分析

2.2.2 CPSP危險因素的多因素分析 選取單因素分析表內的多分類變量行啞變量賦值處理后，將性別、急性疼痛程度、病房用藥種類納入Logistic回歸分析。性別(OR=2.126，95%CI1.166～3.900,P=0.014)、急性疼痛(OR=2.158，95%CI1.158 ～4.039,P=0.016)是CPSP的影響因素,詳見表2。

表2 CPSP危險因素的多因素分析

3 討論

本研究發現，65.2%(144/221)的患者術后存在CPSP癥狀，其中27.8%(40/144)為中度疼痛。通過單因素分析、Logistic邏輯回歸分析對比無CPSP組(77例)與CPSP組(144例)的組間差異后發現，女性、術后急性疼痛程度是CPSP發生的危險因素。

3.1 性別 性別是CPSP的危險因素，以男性患病風險為基準風險時，女性(OR=2.126， 95%CI1.166～3.900，P=0.014)的患病風險是男性的2.126倍。這與研究[3]報道的女性患者發生CPSP的風險明顯高于男性的結果相同。這提示在臨床護理中，應當更加側重對女性患者的術前宣教，緩解女性患者對手術的緊張、焦慮甚至恐懼情緒。

3.2 術后急性疼痛程度 本研究和既往研究[7-8]均發現，術后急性疼痛程度是CPSP的危險因素。CPSP產生過程即是術后急性疼痛的慢性化過程[9-10]。圍術期控制急性疼痛有助于降低CPSP的發生。規范的疼痛護理能夠降低患者VATS術后急性疼痛的疼痛程度[11]。在術前，為方便患者在出現疼痛癥狀時能夠準確表達其嚴重程度，可通過疼痛評分宣教或在病房張貼疼痛分級提示畫報的形式，詳細告知患者如何描述疼痛程度；在術后，應及時評估患者疼痛情況，如實記錄并將信息反饋給醫生；醫護共同制定鎮痛用藥和疼痛管理方案，護士負責方案實施及用藥后的療效評估；醫生再根據護士與患者的反饋意見及時調整策略，真正做到個體化疼痛護理。以期通過“醫護一體化”的疼痛管理模式[12-13]，降低患者術后急性疼痛程度、促進早期功能康復，從而降低CPSP的發生率、提高患者術后遠期生活質量。此外，疼痛是一種主觀感受，在護理的過程中還應該加強對患者心理狀態的護理[14]。

3.3 術后用藥情況 本研究結果表明，病房用藥種類(非甾體抗炎鎮痛藥、地佐辛等)不是CPSP的危險因素。研究[15]發現，術中應用瑞芬太尼是心臟術后發生CPSP的危險因素，那么術后用鎮痛藥物種類、劑量、作用方式等是否會影響遠期慢性疼痛發生，仍需進一步觀察。本研究樣本量偏小，不足以建立精確的CPSP預測模型，后續仍需擴大樣本量繼續深入探討。

綜上所述，女性、急性術后疼痛是VATS患者發生CPSP的危險因素。在術后護理中，應重視急性術后疼痛程度對患者術后遠期生活質量的影響。