社區健康教育路徑在慢性阻塞性肺疾病高危者中的應用效果

王巖，張儒，張清

(1.天津醫科大學 護理學院,天津 300070；2.天津市和平區新興街社區衛生服務中心 信息室，天津 300070)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，是常見的、可預防和治療的呼吸系統慢性病。有研究[1]表明，對輕度COPD患者開展早期干預有利于控制疾病發展，減輕患者和社會的疾病負擔。但由于COPD早期臨床癥狀不明顯，居民對其了解不足，疾病相關知識知曉率較低等[2]，許多具有COPD危險因素接觸史的高危者疏于防治，錯失早期干預時機。因此，引導COPD高危者早期發現疾病，控制疾病危險因素，預防疾病發生發展至關重要[3]。目前，我國社區基層醫療機構對COPD防治存在不足，主要表現為社區醫護人員主動干預意識薄弱，早期篩查率、診斷率低，缺乏慢阻肺的健康教育、媒體宣傳[4]。本研究團隊在前期研究[5]的基礎上進行優化，制定了針對COPD高危者的社區健康教育路徑。本研究旨在應用COPD高危者社區健康教育路徑對COPD高危者開展早期預防，提高其對COPD的了解程度，改變不良的生活方式，增強早期就醫的意識,現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據隨機對照試驗要求，以健康行為為主要結局指標，參考國外健康教育對健康行為影響的研究[6]結果，進行樣本量計算。參考兩樣本均數所需樣本含量的計算公式，計算后得n1=n2=34，并考慮20%樣本流失率，最終確定觀察組、對照組至少各納入樣本43例。

經過前期宣傳和招募，于2019年11月，將同意參與本研究的社區COPD高危者86例，通過隨機數字法分成觀察組和對照組，每組43例。納入標準：(1)年齡≥40歲；(2)滿足下列條件之一：有慢性咳嗽、慢性咳痰、呼吸困難等任意一種呼吸道癥狀；有慢性支氣管炎、肺氣腫等任意一種慢性呼吸系統疾病史；有現在或既往吸煙、職業有害因素暴露、兒童期嚴重呼吸道感染、室內使用污染燃料等任意一個因素暴露；有慢性呼吸系統家族病史[7]；(3)COPD篩查問卷評分≥16分；(4)知情并同意參加本研究者。排除標準：(1)意識不清或有語言障礙無法完成溝通和問卷調查者；(2)缺乏電話或手機等通信設備，不能完成隨訪者；(3)近1個月內，參加類似的課題研究者。本研究獲得學校倫理委員會審查通過，研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 對照組實施常規健康教育，由社區醫護人員每2周開展一次健康教育課程，共4次，內容主要包括COPD高危因素、診斷、營養運動等防治知識等。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上以前期構建的社區管理路徑為框架，搭建社區健康教育路徑，主要以評估、計劃、實施、變異、評價、反饋等6項一級指標為基礎進行系統化干預[6]。觀察組實施者包括三級甲等醫院專科醫生2名，負責進行團隊人員COPD知識培訓及健康講座的宣講；社區醫護人員4名、高校護理團隊4名；在查閱文獻基礎上共同制定健康教育具體內容，并全程協助干預的實施，具體內容見表1。

表1 COPD高危者社區健康教育路徑內容

1.3 研究指標和評價工具

1.3.1 社會人口學資料 自行設計一般資料問卷，其內容包括研究對象年齡、性別、文化程度、職業、個人經濟狀況、吸煙史、慢性病種數。

1.3.2 疾病認知 本研究采用White等[8]開發，我國學者張巧等[9]翻譯及修訂的布里斯托COPD知識問卷 (Bristol COPD knowledge questionnaire,BCKQ)。問卷已在國內研究中獲得廣泛應用，常用來評估研究對象對COPD知識的掌握情況。內容包含COPD的流行病學、病因學、疾病癥狀、呼吸困難、排痰、COPD急性加重、運動、戒煙、疫苗接種、吸入性支氣管擴張劑、抗生素使用、口服激素治療、吸入性激素治療等 13 個類目[10]。每個類目下有5個問題，每個問題有“對”“錯”或“不知道”3種答案選項，正確答案為1分，錯誤或不知道答案為0分。量表總分0～65分，得分越高，表示研究對象疾病認知越好。

1.3.3 健康行為 本研究采用2016年我國學者曹文君等[11]翻譯及修訂的健康促進生活方式量表中文版-Ⅱ(health promoting lifestyle profile-Ⅱ,HPLP-Ⅱ)，測量研究對象健康行為。該量表包含6個維度，即體育活動(8條)、健康責任(11條)、營養(6條)、壓力管理(5條)、人際關系(5條)、精神成長(5條)，共計40個條目。量表的Cronbach’s α系數為0.63～0.81，采用 Likert 4 級計分，1～4 分別代表“從不”“有時”“經常”“總是”，量表總分40～160分，得分越高，表示健康行為越好[12]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件，重復測量資料采用線性混合模型進行分析。兩組研究對象不同時點組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不同時點組內比較采用配對樣本t檢驗，以P<0.05或P<0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本情況 干預6個月完成后，觀察組脫落2人，失訪率為4.7%；對照組脫落3人，失訪率為7.0%，差異無統計學意義(χ2=0.212，P=0.645)。脫落原因主要為研究對象主動退出、聯系電話無法接通。最終共有81例研究對象完成隨訪，觀察組41例，對照組40例。兩組COPD高危者在年齡、性別、文化程度、經濟情況、吸煙年限、慢性病種數間的差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組研究對象疾病認知得分比較 觀察組在干預2個月、干預6個月的疾病認知改善情況優于對照組。干預前，兩組高危者疾病認知得分的差異無統計學意義(P>0.05)。線性混合模型結果顯示，兩組COPD高危者疾病認知得分的組間效應、組內效應以及組間和組內的交互效應均有統計學意義(P<0.01)。分別對兩組不同時間點進行組內比較，觀察組干預2個月后，得分較干預前增高(t=23.166，P<0.017)；干預6個月后，得分較干預前增高，較干預后2個月降低(t=25.553，P<0.017；t=-3.512，P<0.017)。對兩組不同時間點進行組間比較，干預2個月、干預6個月兩組間比較均有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組研究對象疾病認知得分的比較(分，

2.3 兩組研究對象健康行為得分比較 觀察組在干預2個月、干預6個月的總體健康行為改善情況優于對照組。干預前，觀察組與對照組健康行為得分差異無統計學意義(P>0.05)。線性混合模型結果顯示，兩組COPD高危者健康行為總分的組間效應、組內效應以及組間和組內的交互效應均有統計學意義(F組間=9.436，P組間<0.01；F組內=34.597，P組內<0.01；F交互=7.564，P交互<0.01)。兩組在干預6個月的組間比較結果顯示，健康行為總分及各維度評分差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 兩組研究對象健康行為總分及各維度得分比較(分，

3 討論

3.1 社區健康教育路徑對COPD高危者疾病認知的影響 臨床路徑是根據患者需求制定的有嚴格工作順序、有準確時間要求的照顧計劃，其特征是路徑內容具有規范性和計劃性，目前被廣泛應用于健康教育路徑的制定[13]。本研究應用的健康教育路徑是研究團隊前期經過專家咨詢等方法構建形成，具有科學性和可靠性。結果顯示，干預2個月及干預6個月，兩組COPD高危者疾病認知得分差異有統計學意義(P<0.01)，提示通過健康教育路徑進行的社區健康教育可有效改善COPD高危者對疾病的認知，與王雅[14]研究結果一致。本研究基于PDCA循環，設計了評估、計劃、實施、評價、反饋循環路徑指標，可了解高危者知識薄弱領域，有針對性地設置課程內容，并定期評價掌握程度，有利于增強健康教育的系統性，增加參與者的積極性，提高其疾病認知[14]。White等[8]指出，健康教育效果會隨時間延長而下降。本研究結果也顯示，隨著干預時間延長到6個月，觀察組疾病認知得分稍有下降，出現變異。根據健康教育路徑，分析變異原因與人大腦遺忘特征有關，艾賓浩斯遺忘曲線[15]指出，在學習結束后，遺忘也立即開始，并具有“先快后慢”的規律。本研究在健康教育課程結束后，將干預周期改變為每月1次隨訪，延長了知識復習間期，導致高危者對某些知識產生遺忘。這提示醫護人員要根據遺忘規律，在課程結束后通過微信群、公眾號等信息化手段，定期推送健康知識，將研究對象對知識的短期記憶轉化為長期記憶，提高健康教育效果。

3.2 社區健康教育路徑對COPD高危者健康行為的影響 本研究顯示，觀察組隨干預周期延長，體育活動、健康責任等均有改善。干預6個月時，兩組健康行為總分及各維度得分差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。說明社區健康教育路徑對改善高危者健康行為效果較好。本研究依據臨床路徑變異處理原則和PDCA的循環管理模式，在健康路徑中設定“變異”“評價”“反饋”三項指標，當出現研究者失訪等各種未達到預期效果的變異后，研究團隊會通過與高危者訪談、文獻分析等形式分析變異原因，進行“計劃”“實施”的再循環，有利于團隊人員及時改善干預過程存在的不足，提高服務質量[16]，增加研究對象的依從性，使其按照指導改善不良的健康行為，增強健康責任。另外,本研究采用群體健康教育，有研究[17]表明，群體健康教育有利于改善人際關系，促進精神成長，并且體育活動、營養的改善也會對個人壓力管理產生積極影響。通過干預形成的健康的生活方式和習慣，在干預結束后仍會持續[18]。吸煙、飲食、體育鍛煉等行為都可影響COPD疾病發展進程[19-20]。應用健康教育路徑，使高危者形成良好的健康行為，將有利于控制慢阻肺的發生和發展。

綜上所述，流程標準化的COPD高危者社區健康教育路徑有利于提高COPD高危者疾病認知、改善健康行為。未來應繼續觀察社區健康教育路徑的長期干預效果，觀測COPD高危者臨床指標的改變。