中文版姑息性表現量表的信效度檢驗及應用研究

陳思,趙世娣,楊小仙,楊夢雪,潘生強,俞瑋,費朝廷,張偉

(1.江蘇大學醫學院 護理系，江蘇 鎮江 212000；2.無錫太湖學院 健康與護理學院,江蘇 無錫 214000；3.無錫市第二人民醫院 腫瘤科，江蘇 無錫 214000)

科學預測患者生存期對姑息治療決策、避免過度治療、患者及其家屬的計劃安排、建立姑息和臨終關懷體系、國家相關政策制定等提供重要參考依據[1]。但由于個體差異、疾病、治療和環境等因素的多樣性，醫護人員根據自身經驗進行的生存期評估，準確性常較低。姑息性表現量表(palliative performance scale，PPS)由Anderson等[2]于1996年制定，用于預測18歲以上姑息患者生存期，已在多個國家[3-4]廣泛運用。研究[5]表明，PPS能夠對癌癥晚期和其他臨終診斷患者生存期進行有效預測。本研究在獲得原作者同意的基礎上對PPS進行漢化，旨在為我國癌癥晚期患者生存期預測提供有效的評估工具。

1 資料與方法

1.1 量表簡介 PPS是在Karnofsky行為狀態評分(Karnosky performance status，KPS)[6]的基礎上修改制定的，涵蓋活動能力、活動&疾病臨床表現、自我照顧、攝入、意識水平等方面。首先根據條目1即活動能力，初步確定評分水平；再進行橫向閱讀，逐個尋找與患者功能狀態最符合的描述。其評分從0%至100%，以10%遞增；0%的患者代表已經死亡，100%代表行動健康。分值越高，代表該患者行動狀態越好。近年來，姑息患者的人群已從癌癥晚期拓展到多種診斷人群，而不再局限于癌癥晚期患者。而PPS具有運用簡單、迅速且不受環境限制的特點；加之，該量表既適用于癌癥患者也適用于非癌癥臨終患者，故目前已成為評估姑息治療患者行為狀態變化的主要工具，具有廣泛的臨床應用價值[7]。

1.2 PPS漢化及文化調試

1.2.1 翻譯和回譯 通過電子郵件與原量表作者取得聯系并獲得授權，參照Brislin翻譯[8]模式，對PPS量表進行漢化和校正，使修訂后的量表既忠于原作者的初衷，又符合中國文化背景。(1)由2名精通英語且母語為漢語的譯者對原量表進行獨立翻譯，分別譯成中文版P1和P2。將P1和P2逐條對比，若存在不同之處，則對比原量表中的條目，討論選取最佳翻譯結果，達成一致，形成中文版P3；(2)由另外2名精通英語的醫學碩士對P3獨立完成回譯，2人均未被告知量表內容，形成回譯版P3-1、P3-2。以小組討論的形式進行，小組討論成員包括4名譯者、1名腫瘤科臨床醫生、1名統計學專家。將P3-1、P3-2和原量表進行比較，找出其中差別較大的條目，并對其進行重新直譯、回譯，直至達到90%以上一致，形成量表中文版Ⅰ。

1.2.2 專家咨詢 邀請6名臨床醫生及護理專家對中文版Ι的適用性、完整性和相關性進行評價。6名專家均為副高以上職稱或本科以上學歷，具有較高的權威性。專家咨詢問卷包含3個方面：(1)致專家信。說明姑息護理的概念、PPS簡介、研究目的及咨詢方法。(2)專家評分表。請專家對5個條目進行相關性評分，設4個評分等級，4分為非常相關，3分為較強相關，2分為弱相關，1分為不相關。(3)清晰性評價和綜合性評價。 請專家對各條目是否表述清晰、在中國的適用性等方面給出建議。本研究進行2輪專家咨詢，第1輪問卷回收后，進行匯總分析，根據專家意見修改量表，設計第2輪專家咨詢問卷，將第1輪結果反饋給各專家。

1.2.3 預調查 選取20例癌癥晚期患者進行預調查，以了解評估者對量表內容的理解性，可能存在的問題及建議，考察量表中是否存在語義含糊及不易理解的條目，及時修改和調整。最終確定中文版PPS，見表1。

表1 中文版PPS的構成和計分

1.3 量表的信效度檢驗

1.3.1 調查對象 2018年10月至2019年9月,便利抽樣法選擇在無錫市某三級甲等醫院腫瘤科住院的190例癌癥晚期患者為研究對象。納入標準：年齡≥18周歲；病理檢驗確診為癌癥Ⅳ期及以上患者；愿意配合調查，無精神疾病及意識模糊、無認知障礙。排除標準：有嚴重的認知損害性疾病或癥狀，不能明確表達自己的感受者；拒絕參加調查者。根據樣本量為條目的5～10倍并擴大20%，原量表條目數為5，樣本量應為60例，最終納入190例樣本。

1.3.2 調查方法 統一培訓，在患者入院24 h內進行評估。正式評估前，闡明研究目的、過程、意義及參與的自愿性、保密性和無害性，并征得同意。調查員根據自己實際觀察情況獨立完成PPS評分，并且分別在1、3、6、12個月時進行隨訪，即患者住院當天到該患者死亡或者研究截止日期。

1.3.3 測評工具 (1)中文版PPS。保留了原量表的5個條目，包括活動能力、活動&疾病臨床表現、自我照顧、攝入、意識水平等。評分標準與原量表相同，從0%至100%，以10%遞增；0%代表死亡，100%代表行動健康。(2)KPS。本研究選用KPS[6]作為校標量表。KPS作為癌癥患者生活質量的評價標準,用于評估癌癥患者能否耐受化療。依據患者能否正常活動、病情以及生活自理能力，KPS評分將患者健康狀況按10分一個等級劃分。0分為死亡；60分為生活基本自理但偶爾需要幫助；100分為體力狀況良好無癥狀和體征。得分越高表示患者健康狀況越好，越能忍受化療帶來的不良反應，≥70分表示能夠耐受化學治療的不良反應，≤60分時抗腫瘤治療無法實施。該量表已被證實能夠很好地用于癌癥患者機體功能狀態評估。

1.3.4 統計學處理 采用SPSS 18.0及STSTS 15.0統計軟件，以專家效度指數評價內容效度,探索性因子分析及Pearson相關系數檢驗結構效度，Cronbach’s α系數及組內相關系數(intraclass correlation coefficient，ICC)檢驗量表信度，檢驗水準α=0.01。利用 Kaplan-Meier方法對癌癥晚期患者生存期進行描述，并采用Log-rank檢驗不同PPS分組的組間生存率差異。

2 結果

2.1 患者的一般資料 共納入190例患者，無失訪患者。其中肺癌66例、食管癌21例、胃癌18例、結腸癌17例、直腸癌10例、胰腺癌8例、肝癌6例、其他類型癌癥44例。患者年齡36～96歲。其中男130例，平均(68.390±10.761)歲；女60例，平均(68.070±14.054)歲；小學及以下64名、中學或中專99名、大專及以上27名。已婚176名、喪偶14名。在職16名，離(退)休174名。

2.2 中文版PPS的效度

2.2.1 內容效度 6名專家對量表內容效度行獨立評價。內容效度采用4級評分，即1為不相關；2為弱相關；3為較強相關；4為非常相關。結果顯示，中文版PPS的內容效度指數(scale-level CVI,S-CVI)為0.967，條目內容效度指數(item-level CVI,I-CVI)得分為0.833～1.000，內容效度較好。

2.2.2 結構效度

2.2.2.1 探索性因子分析 在結構效度檢驗方面共分兩階段進行，首先進行探索性因素分析，結果顯示KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)=0.912，Bartlett球形檢驗的χ2為1499.977，P<0.01。提示可以進行探索性因子分析，經方差最大旋轉后，提取出1個特征值>1的公因子，解釋89.408%的方差。條目1～條目5的因子載荷分別為0.974,0.974,0.972,0.861,0.940，均>0.3，不存在需要刪除的條目。

2.2.2.2 相關性分析 各條目與整體相關性系數為0.752～0.960，均呈正相關，均P<0.01。可認為該量表5個條目所指的內容能較好地體現癌癥晚期患者生存狀態的特點。見表2。

表2 中文版姑息性表現量表各條目相關性分析(N=190,r)

2.2.3 校標關聯效度 抽取20例癌癥晚期患者為測評樣本，采用Pearson相關系數評價中文版PPS和KPS之間的相關性，結果為0.921(P<0.01)，表明相關性很好。

2.3 中文版PPS的信度

2.3.1 內部一致性信度 Cronbach’s α系數為0.966，量表有較高的內部一致性。

2.3.2 重測信度 抽取20例癌癥晚期患者為測評樣本，由研究者和調查員分別在24 h內評分，2次結果間的ICC為0.953，量表有較好的穩定性。

2.4 患者總體生存狀況 本組患者的生存期1～364 d，平均(63.902±7.505)d，中位生存時間24 d(95%CI：20.060～27.940)，總體生存曲線,見圖1。

圖1 190例癌癥晚期患者總體生存曲線

2.5 PPS評分與癌癥晚期患者生存期的關系 安大略癌癥護理中心發布的姑息治療合作護理計劃中將PPS 70%～100%劃為穩定組[9]，因本研究PPS≥70%樣本量較少，故將其合并為一組，形成7類預后組，即PPS 10%、PPS 20%、PPS 30%、PPS 40%、PPS 50%、PPS 60%以及PPS≥70%組。每組患者的平均生存時間和中位生存時間見表3。

表3 PPS分組的生存時間均值和中位數(N=190，t/d)

采用Log-rank檢驗考察不同PPS組間癌癥晚期患者生存率差異，差異有統計學意義(P<0.05)；進一步比較發現，僅30%與40%曲線差異無統計學意義(Log-rank檢驗，P>0.05)，見圖2。

圖2 不同PPS分組的生存曲線

3 討論

3.1 中文版PPS量表的質量分析 本研究嚴格遵循量表引進原則[10]對PPS進行翻譯和文化調試。翻譯按照Brislin翻譯模型兩人法進行雙向翻譯，通過預調查進行文化調試。結果顯示，中文版PPS具有較好的信效度，量表的穩定性好、可靠性高，各條目與PPS評分的相關性較好。

3.2 中文版PPS量表應用效應分析 PPS量表易于使用，與患者生存期的相關性被很多研究[3-4]報道。本研究中患者生存時間隨著PPS評分增高而相應增加；PPS 30%組和PPS 40%組生存曲線差異無統計學意義。相鄰分值區分度不夠，可能與調查員的主觀判斷有關。如區分“完全臥床”與“主要臥床”，評估者需在患者主訴的基礎上仔細觀察，并充分了解患者真實的功能狀況下才能做出正確判斷。本研究發現，PPS≤30%組患者平均生存時間不足30 d，PPS 40%～50%組患者平均生存時間不足60 d。雖然，PPS 60%及以上組患者平均生存時間超過3個月，但圖2可見，PPS在60%水平的患者其90 d生存率低于25%。該結果提示，當患者PPS下降至60%時， 75%的癌癥晚期患者可能的生存時間已不足3個月，護理人員需密切觀察其功能變化，及時對患者姑息護理計劃做出合理的調整。

3.3 中文版PPS量表的使用說明 PPS評分只以10%遞增。大多數情況下，多個條目評分是在同一級別上；但若個別條目出現在更高或更低的級別上，需要結合臨床判斷和“左優先”原則來確定。如患者活動能力處于“下降”狀態，表1可見該患者初步評分為60%或70%，然后在60%和70%兩行進行橫向水平閱讀，若條目2、3不在同一級別，則根據左優先原則，條目2比條目3更具決定性。PPS使用手冊對如何準確評分和相關操作性定義做出詳細解讀，醫護人員通過自我學習、稍加練習，即可快速掌握。

3.4 研究的局限性 本研究僅抽取了無錫市某三級甲等醫院的癌癥晚期患者，在一定程度上影響了研究結果的代表性，今后的研究可擴大研究范圍，通過不同省市、不同等級醫院的大樣本量調查，檢驗PPS在國內的適用性；本研究為避免因病情變化導致評分結果不同，重測時間為24 h內，間隔時間較短存在重測信度偏高的可能性；由于時間限制，本研究僅以小樣本調查初步完成中文版PPS的信度和效度檢驗，未采用驗證性因子分析法對其結構驗證。