地塞米松溶液封管預(yù)防經(jīng)外周靜脈導(dǎo)管輸注甘露醇所致靜脈炎的應(yīng)用研究

羅春綢，蔡惠貞，姚秀娥，吳桑，黃志芬

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 兒科，福建 漳州 363000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 護(hù)理部；3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 骨外科)

靜脈炎是靜脈輸液治療(特別是靜脈輸注高滲性藥物)時(shí)最常見的并發(fā)癥之一。20%的甘露醇是臨床常用的高滲性脫水利尿劑，一般使用留置針進(jìn)行輸注。當(dāng)其快速靜脈滴注時(shí)，容易引起局部靜脈壁刺激、損傷導(dǎo)致靜脈炎[1]。近年來，部分國內(nèi)學(xué)者[2-5]采取外敷、加溫、改變輸注通路、不同封管方式等措施，在一定程度上降低了輸注高滲藥物引起的靜脈炎發(fā)生率。而在方法探索上，地塞米松溶液封管用于預(yù)防輸注甘露醇后靜脈炎發(fā)生的可行性及安全性研究較少。本研究采用隨機(jī)雙盲對(duì)照方法，旨在探討0.1 mg/ml的地塞米松溶液封管對(duì)預(yù)防經(jīng)外周靜脈留置針輸注甘露醇所致靜脈炎的效果及其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年10月至2019年4月，便利抽樣法選擇某院骨科需靜脈輸注甘露醇治療的患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)住院期間進(jìn)行甘露醇靜脈治療且單次給藥劑量為125 ml；(3)患者同意參加本項(xiàng)研究；(4)同一條靜脈二次穿刺需在原穿刺點(diǎn)近心端6～8 cm以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)基礎(chǔ)病包括糖尿病、高血壓及血栓性疾病、肝腎功能障礙等；(2)血小板水平低于正常值下限(100×109/L)；(3)出凝血時(shí)間延長(凝血酶原時(shí)間較正常值上限延長3 s以上)；(4)擬靜脈穿刺部位皮膚破潰、感染或皮疹等。(5)中途退出本研究。

根據(jù)公式[6]計(jì)算樣本量，規(guī)定α=0.05，β=0.1，單側(cè)檢驗(yàn)ua=1.645，uβ=1.282，π0=22%(根據(jù)本研究預(yù)試驗(yàn)結(jié)果生理鹽水封管靜脈炎發(fā)生率約22%),π1=12%(期望經(jīng)處理后靜脈炎發(fā)生率約12%)，計(jì)算每組樣本量為147例，考慮中途退出觀察或自動(dòng)出院，增加15%～20%樣本量，最終確定每組樣本量為177例。

符合標(biāo)準(zhǔn)患者392例，根據(jù)SPSS軟件生成隨機(jī)數(shù)，每序號(hào)對(duì)應(yīng)一個(gè)隨機(jī)數(shù)字，并將隨機(jī)數(shù)字從小到大編排，根據(jù)順序依次為觀察組(1組)和對(duì)照組(2組)，研究者將分組序號(hào)表交由操作者，操作者不知曉分組情況，當(dāng)出現(xiàn)符合入排標(biāo)準(zhǔn)患者時(shí)按照分組序號(hào)表進(jìn)行分組。觀察組194例，年齡18～88歲；對(duì)照組198例，年齡18～87歲。每條血管甘露醇暴露劑量為從該血管開始輸注甘露醇到停止輸注時(shí)的甘露醇總劑量。兩組患者在年齡、性別、靜脈穿刺次數(shù)、每條血管甘露醇暴露劑量方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料的比較

1.2 方法

1.2.1 操作方法 選擇由浙江康德萊醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的一次性使用外周靜脈導(dǎo)管(peripheral venous catheter，PVC)，規(guī)格為22G IV-Ⅲ(直型),批號(hào)為C171206。研究啟動(dòng)前，統(tǒng)一培訓(xùn)操作規(guī)范及脈沖封管規(guī)范并考核合格。患者輸液前按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范置入PVC[7]，甘露醇使用前均在恒溫水箱(26～28℃)中預(yù)熱、無結(jié)晶后再輸注，30 min內(nèi)輸注完畢。

兩組患者均在輸液前用生理鹽水5 ml預(yù)沖管。觀察組使用0.1 mg/ml地塞米松溶液封管，即地塞米松5 mg×1支(天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)為51809011)加入生理鹽水50 ml中，在輸液完畢予5 ml進(jìn)行脈沖封管。對(duì)照組在輸液完畢使用生理鹽水5 ml進(jìn)行脈沖封管。觀察組和對(duì)照組封管溶液統(tǒng)一由研究者配置，并在溶液上方標(biāo)注1組用及2組用字樣，每日早上08:00送達(dá)科室交于操作者。

護(hù)士進(jìn)行留置針日常維護(hù)，觀察記錄靜脈炎發(fā)生情況、留置時(shí)間及其他置管相關(guān)并發(fā)癥，當(dāng)出現(xiàn)靜脈炎時(shí)需由2名護(hù)士確定，如果有不同意見時(shí)由主要研究者參照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果及等級(jí)。達(dá)到樣本量后收集所有登記資料數(shù)據(jù)，交由不參與研究實(shí)施的統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 主要觀察指標(biāo)為經(jīng)PVC輸注甘露醇后靜脈炎發(fā)生率。靜脈炎發(fā)生率(%)=發(fā)生靜脈炎的血管數(shù)/甘露醇使用總血管數(shù)×100%。靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國靜脈輸液護(hù)士協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[8]：0級(jí)為無癥狀；1級(jí)局部疼痛、紅腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級(jí)局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級(jí)局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)；Ⅳ級(jí)局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)，異常血管長度>2.5 cm。觀察期間只要有1級(jí)及以上的靜脈炎表現(xiàn)即視為發(fā)生靜脈炎，立即予拔除留置針。

次要觀察指標(biāo)有外周靜脈留置針平均留置時(shí)間，堵管、滲血等留置針相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。外周靜脈留置針留置時(shí)間為靜脈穿刺成功開始至留置針拔出時(shí)間。其他相關(guān)并發(fā)癥，主要包括堵管，因?qū)Ч艽蛘邸⑺幬锍练e及異物顆粒堵塞等發(fā)生的非血栓性堵塞，即沖管時(shí)抽吸無回血有阻力視為堵管，滲血即穿刺點(diǎn)周圍部位滲血[9]。

研究期間每天由責(zé)任護(hù)士觀察、記錄患者靜脈炎及留置針相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)拔出留置針：(1)發(fā)生靜脈炎、堵管、滲血等情況；(2)病情因素停止輸液；(3)留置針留置時(shí)間達(dá)96 h。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者甘露醇使用總血管數(shù)靜脈炎發(fā)生情況比較 觀察組患者甘露醇總使用血管數(shù)368條，發(fā)生靜脈炎血管數(shù)為41條，靜脈炎發(fā)生率為11.14%。對(duì)照組甘露醇總使用血管數(shù)374條，發(fā)生靜脈炎血管數(shù)為76條，靜脈炎發(fā)生率為20.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.879,P=0.003),靜脈炎發(fā)生情況詳見表2。

表2 兩組患者甘露醇使用總血管數(shù)靜脈炎發(fā)生情況比較[N=742,n(%)]

2.2 兩組患者留置針相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及留置天數(shù)比較 在PVC留置時(shí)間上，觀察組及對(duì)照組分別為(2.88±1.60)d及(2.62±1.56)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.177,P=0.030); 兩組患者在其他PVC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者留置針相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[N=742,n(%)]

3 討論

3.1 地塞米松溶液封管對(duì)甘露醇輸注所致靜脈炎有預(yù)防作用 20%甘露醇是一種臨床應(yīng)用廣泛的高滲性組織脫水利尿劑，經(jīng)外周血管輸注后常有較高的靜脈炎發(fā)生率，因此有許多關(guān)于預(yù)防經(jīng)外周血管輸注高滲性藥物所致靜脈炎的探索研究。任青等[3]報(bào)道，使用加溫方式預(yù)防輸注20%甘露醇所致靜脈炎，靜脈炎發(fā)生率由58%下降至34%，在實(shí)際操作中增加加溫環(huán)節(jié)，且需要對(duì)溫度進(jìn)行合理控制，增加護(hù)理工作量，不利于臨床開展。周靜等[10]采用當(dāng)日拔除留置針并在穿刺血管上方艾鹽熱敷結(jié)合推熨治療，可將甘露醇所致靜脈炎發(fā)生率由19.64%下降至5.36%(χ2=5.224，P=0.022)，但操作方法略顯復(fù)雜，且每日拔除留置針增加患者穿刺次數(shù)。

本研究中，觀察組采用0.1 mg/ml的地塞米松溶液進(jìn)行脈沖式封管，而對(duì)照組采用傳統(tǒng)的生理鹽水進(jìn)行封管。而按照輸注甘露醇總血管數(shù)統(tǒng)計(jì)，靜脈炎發(fā)生率由20.32%下降至11.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.879，P=0.003)。觀察組及對(duì)照組每條輸注血管甘露醇暴露劑量分別為(557.20±376.51)ml及(596.30±357.20)ml，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可排除因甘露醇暴露量不同引起的靜脈炎發(fā)生差異。因此認(rèn)為，采用地塞米松溶液進(jìn)行脈沖封管可有效預(yù)防經(jīng)外周留置針輸注甘露醇所致靜脈炎發(fā)生。

3.2 地塞米松封管溶液預(yù)防輸注甘露醇所致靜脈炎機(jī)制探討 靜脈炎發(fā)生機(jī)制主要是血管內(nèi)皮細(xì)胞因血漿滲透壓升高導(dǎo)致細(xì)胞脫水、壞死。血管內(nèi)膜受損，使局部血小板聚集、血栓形成，并釋放組胺及前列腺素E1、E2,使白細(xì)胞浸潤靜脈內(nèi)膜層，靜脈壁發(fā)生炎癥改變[11]。

地塞米松為糖皮質(zhì)激素類藥物，具有強(qiáng)大的抗炎作用，能抑制物理性、化學(xué)性、免疫性及病原生物性等多種原因引起的炎癥反應(yīng)。在急性炎癥早期能通過增高血管緊張性、減少充血、降低毛細(xì)血管通透性，同時(shí)抑制白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)，減少各種炎癥因子的釋放，減輕滲出、水腫，改善紅腫熱痛等癥狀，從理論上來講，地塞米松可有效預(yù)防甘露醇所致靜脈炎紅腫熱痛等癥狀[12]。研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，PICC置管前使用地塞米松溶液浸泡預(yù)處理PICC導(dǎo)管，可有效預(yù)防早產(chǎn)兒、成人PICC置管后引起的早期機(jī)械性靜脈炎發(fā)生，為地塞米松預(yù)防靜脈炎發(fā)生提供臨床依據(jù)。本研究證實(shí)地塞米松溶液封管可明顯降低外周靜脈輸注甘露醇引起的化學(xué)性靜脈炎發(fā)生率。

3.3 地塞米松封管溶液能延長留置時(shí)間，且不會(huì)增加其他相關(guān)并發(fā)癥 一次性靜脈留置針使用方便，是目前靜脈輸液主要途徑。研究[15]表明，靜脈留置針留置時(shí)間越長，增加藥物與血管壁接觸的時(shí)間，發(fā)生靜脈炎的概率就越高。為有效預(yù)防因留置針引起的靜脈炎，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)[7]發(fā)布的靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范要求每隔72～96 h更換靜脈留置針1次。本研究留置針拔管指征為靜脈炎；堵管、滲血；因病情因素停止輸液；留置時(shí)間達(dá)96 h等，在存在較多混雜因素干擾下，觀察組368條輸注甘露醇血管平均留置(2.88±1.60)d，對(duì)照組374條血管平均留置(2.62±1.56)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)。如需明確地塞米松溶液封管對(duì)留置針留置時(shí)間的影響，需要重新設(shè)定研究方案并計(jì)算樣本量，排除干擾因素后進(jìn)行驗(yàn)證。

地塞米松是一種長效糖皮質(zhì)激素，使用劑量過大容易引起患者腎功能、肝功能損害、心律失常等不良反應(yīng)[16]。長期使用地塞米松也可抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。成人24 h內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素每日分泌量為15～30 mg，有明顯的晝夜節(jié)律[17]。采用0.1 mg/ml的地塞米松溶液5 ml進(jìn)行封管，扣除22 G一次性靜脈留置針容積約0.7 ml，實(shí)際進(jìn)入體內(nèi)約為4.3 ml，地塞米松劑量不超過0.5 mg，遠(yuǎn)低于人體正常代謝劑量。本研究顯示，所有患者均無藥物不良反應(yīng)發(fā)生，兩組患者在堵管及滲血發(fā)生率方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3.4 地塞米松封管溶液在臨床靜脈留置針應(yīng)用的可行性 本研究采用隨機(jī)雙盲對(duì)照有效性試驗(yàn)證實(shí)地塞米松溶液封管對(duì)外周靜脈輸注甘露醇所致靜脈炎有預(yù)防作用，實(shí)施過程中未發(fā)生藥物不良反應(yīng)及增加并發(fā)癥。同時(shí),因操作簡便、不會(huì)增加護(hù)理工作量，且護(hù)士易于接受。但地塞米松始終是糖皮質(zhì)激素類藥物，必須取得醫(yī)生的配合。因此，能否將該方法在臨床護(hù)理工作中進(jìn)一步推廣，尚需要大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí)并確定其最合適的使用劑量。

4 小結(jié)

使用地塞米松溶液封管可有效預(yù)防經(jīng)外周靜脈導(dǎo)管輸注甘露醇所致靜脈炎，同時(shí)可能延長外周靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間，未增加留置針相關(guān)并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)，可減少患者住院期間留置針穿刺次數(shù)及疼痛體驗(yàn)，有望成為臨床標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范之一。本研究同時(shí)比較不同組別患者及總穿刺血管數(shù)靜脈炎發(fā)生率，但未對(duì)影響留置時(shí)間的其他因素進(jìn)行匹配研究。選擇地塞米松溶液進(jìn)行封管，雖操作簡單，護(hù)士易于接受，但需得到臨床醫(yī)生的支持，同時(shí)需除外感染、胃腸道黏膜損傷等基礎(chǔ)疾病，未對(duì)地塞米松溶液最佳濃度進(jìn)行探索，需開展相關(guān)臨床研究尋求依據(jù)。