應對方式在中青年缺血性腦卒中患者社會支持與疾病不確定感間的中介效應

高杰，張會敏，孫羽燕，王宏茹，朱杉杉，潘勤，王華，唐四元

(1.新鄉醫學院 護理學院，河南 新鄉 453003；2.新鄉市第一人民醫院 護理部，河南 新鄉 453000；3.新鄉醫學院第三附屬醫院 康復科，河南 新鄉 453003；4.新鄉市直機關醫院新區社區衛生服務中心 神經內科，河南 新鄉 453003；5.中南大學 湘雅護理學院，湖南 長沙 410013)

腦卒中治療過程復雜、預后效果未知以及患者對復發具有恐懼等因素，會使患者產生疾病不確定感。疾病不確定感是指個體缺乏判定與疾病相關事物的能力[1]。社會支持是指家庭、朋友等的幫助及個體對支持的利用度[2]。應對方式是指個體面對壓力產生的認知信念和行為傾向[3]。研究[4]發現，慢性病患者社會支持與面對、回避呈正相關，與屈服呈負相關。另有研究[5]證實，面對與疾病不確定感呈負相關，與回避、屈服呈正相關。目前研究僅分別探討卒中患者社會支持、應對方式與疾病不確定感的關系，缺乏三者間相互關系的報道，且對青中年卒中患者研究尚少。故本研究擬采用結構方程模型初步檢驗應對方式各維度在青中年卒中患者社會支持與疾病不確定感間的中介作用，為醫護人員制定針對性應對干預措施，降低患者不確定感提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年6-12月，便利抽樣法選取河南省5所三級甲等醫院神經內科住院患者為研究對象。納入標準：(1)年齡18～59歲[6]；(2)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中的標準；(3)意識清晰、語言交流正常者；(4)知情同意自愿參與者。排除標準：(1)合并其他嚴重軀體疾病；(2)病情危重或急劇惡化者。本研究已通過新鄉醫學院倫理委員會審批，編號為XYLL-2020146；中國臨床實驗注冊號為ChiCTR2000029080。

采用G*Power 3.1.9.4軟件[8]，本研究預測因子數為10個(社會支持3個、應對方式3個、疾病不確定感4個)，經橫斷面研究設計估算方法得出樣本量為172，考慮10%～20%丟失率，最終確定樣本量為189。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料問卷 為自行設計，主要包括性別、居住地、婚姻狀況、文化程度、家族史等。

1.2.1.2 社會支持量表 由肖水源[9]編制，包括客觀支持、主觀支持、對社會支持的利用度等3個維度，共10個項目。總分12～66分，分低水平(≤22分)、中水平(23～44分)、高水平(≥45分)，原量表Cronbach’s α系數為0.72。本研究中Cronbach’s α系數為0.64。

1.2.1.3 醫學應對方式問卷 由Feifel等[10]編制，后經沈曉紅等[11]漢化，包括面對、回避、屈服3個維度，共20個項目。問卷采用Likert 4級評分，總分20～80分，某維度得分越高表明患者越傾向于采取此種應對方式。原問卷3個維度Cronbach’s α系數分別為0.69、0.60、0.76。本研究中Cronbach’s α系數分別為0.60、0.65、0.69。

1.2.1.4 疾病不確定感量表 由Mishel[4]研制，后經許淑蓮等[12]漢化，量表包含不明確性、信息缺乏性、復雜性和不可預測性4個維度，共計33個項目。問卷設 “非常不同意”“不同意”“不清楚”“同意”“非常同意”等選擇項，分別賦值1～5分，第15個條目得分不計入總分。總分32～160分，分低水平(32～74.7分)、中水平(74.8～117.4分)和高水平(117.5～160分)，總分越高，疾病不確定感越強。原量表Cronbach’s α系數為0.90。本研究中Cronbach’s α系數為0.70。得分指標=該維度總分/維度得分范圍最高分，得分指標越高，說明該維度越需關注。

1.2.2 調查方法 查閱文獻初步獲得與本研究目的相同、信效度良好的量表，征得原作者授權后，構建本研究問卷庫。采用統一指導語培訓調查者。本研究采用自愿的原則納入研究對象。資料收集前向患者介紹研究的目的及意義，在簽署知情同意后告知其填寫方法與注意事項，要求患者結合自身情況如實作答，對于閱讀吃力或書寫不便者，調查者以無暗示語言逐條閱讀，協助患者填寫。填寫結束調查者檢查問卷完整性，若有漏填、多填項目，返回患者處修正，再次檢查無誤后回收。調查過程中共發放205份，回收194份，問卷回收有效率為94.63%。

2 結果

2.1 腦卒中患者的一般資料 194例患者中，男136例、女58例；年齡18～59歲，平均(54.12±8.60)歲；初中及以下125例、高中47例、大專及以上22例； 31例無主要照顧者、主要照顧者為配偶者107例、主要照顧者為子女者39例、主要照顧者為父母者6例、主要照顧者為其他人員者11例；首發134例、復發60例；有家族史者63例、無家族史者131例。

2.2 疾病不確定感和應對方式及其各維度得分情況 青中年缺血性腦卒中患者疾病不確定感總分為32～160分，平均(79.91±10.35)分，處于中等水平。應對方式總分為20～80分，平均(44.92±7.20)分。各維度得分見表1。

表1 疾病不確定感量表和應對方式問卷的各維度得分情況(N=194)

2.3 社會支持、應對方式與疾病不確定感的相關性分析 社會支持與疾病不確定感呈負相關(r=-0.342，P<0.01)。應對方式中，面對與疾病不確定感呈負相關(r=-0.278，P<0.01)，與社會支持呈正相關(r=0.339，P<0.01);回避、屈服與疾病不確定感呈正相關(r1=0.312，r2=0.244，均P<0.01),與社會支持呈負相關(r3=-0.267，r4=-0.321，均P<0.01)。

2.4 應對方式在社會支持與疾病不確定感間中介效應模型驗證 建立以社會支持為自變量，疾病不確定感為因變量，面對、回避、屈服為中介變量的結構方程模型。通過最大似然法對各參數進行擬合，根據修正指數對模型進行修正，卡方自由度比(χ2/df)為1.044，P=0.073，近似誤差均方根(root mean square error of approximation,RMSEA)為0.038，擬合優度指數(goodness of fit index,GFI)為0.966，調整擬合優度指數(adjusted goodness of fit index，AGFI)為0.934，規范擬合指數(normed fit index，NFI)為0.942，比較擬合指數(comparative fit index，CFI)為0.959，增量擬合指數 (incremental fit index，IFI)為0.947，Tucker-Lewis指數(Tucker-Lewis index，TLI)為0.932，均>0.90[14]，說明模型擬合程度較好。模型總效應為-0.517。進一步采用偏差校正非參數百分位Bootstrap法進行驗證，結果顯示，社會支持對疾病不確定感的直接效應占總效應的54.29%；應對方式在社會支持與疾病不確定感中的間接效應占總效應的45.71%(回避18.87%，屈服16.92%，面對9.92%)，各路徑對應的置信區間均不包括0。各路徑兩兩對比結果顯示，a與b、a與c、b與c三條路徑特定中介效應差異顯著，置信區間不包括0，其中回避的中介作用最強，屈服次之，面對最弱，見圖1，表2。

圖1 面對、回避、屈服應對方式在社會支持與疾病不確定感間的中介效應模型

表2 中介效應顯著性驗證的Bootstrap分析及各效應量比較(N=194)

3 討論

3.1 青中年缺血性腦卒中患者疾病不確定感處于中等水平 本研究中，患者疾病不確定感總分處于中等水平，低于王秋玲[15]的研究結果。分析其原因，主要是青中年為家庭和社會的重要組成部分，一旦患病會使完整的家庭結構和正常的工作遭到破壞，且因該病復發率高、康復周期長、預后差，青中年腦卒中患者更易產生不確定感。不可預測性和信息缺乏性得分高，說明疾病轉歸、預后效果和卒中知識缺乏為患者不確定感的因素。Ramirez-Moreno等[16]發現，大多數受調查者能說出卒中先兆，其中26.5%的受調查者不清楚。研究[14]顯示，卒中患者延遲住院與病恥感、不確定性和疾病知識缺失有關。這提示醫護人員不僅要為患者普及卒中相關知識，還需關注其心理變化，及時給予疏導緩解心理負擔以減輕不確定感。

3.2 應對方式在青中年缺血性腦卒中患者社會支持與疾病不確定感間的中介作用 本研究中，患者社會支持與疾病不確定感呈負相關，與吳翠平等[17]結果一致。回避、屈服與疾病不確定感呈正相關，面對與疾病不確定感呈負相關，說明患者選擇的應對方式不同，疾病不確定感高低不同。本研究雖得出各變量兩兩間存在相關性，但處于弱相關狀態，與何巧等[18]的結果存在差異，分析原因可能與樣本量較少有關，后期將擴大樣本量以進一步驗證結果。

本研究顯示，社會支持不僅直接影響患者疾病不確定感，還可通過回避、屈服與面對等產生間接影響，即回避、屈服與面對在社會支持與疾病不確定感間發揮部分中介作用，三者占總效應的45.71%，研究結果支持原先模型假設。回避為本研究中卒中患者趨向選擇的應對方式，與張敏等[19]研究結果相符。腦卒中致殘率高，患病后個體需要照顧者的幫助和工具協助活動，對青中年卒中患者而言易產生病恥感，這會限制患者尋求社會幫助，阻礙其參加社交活動。屈服的中介效應低于回避，卒中康復期長、預后效果欠佳、治療費用高昂，患者會產生消極的應對方式，這會阻礙其康復進程，采取回避和屈服的卒中患者在疾病恢復過程中負性情緒多，易喪失治療的信心，甚至出現放棄治療的想法。因此，護士應關注卒中患者的社會支持系統和應對方式，根據不同社會背景和應對方式提供針對性應對干預策略，幫助患者獲取家庭和社會的援助，使其樹立積極的應對方式，降低不確定感的產生。面對是個體應對事件所采取的積極的方式。結果顯示，面對在社會支持與疾病不確定感間起部分中介作用，雖然效應量低于回避、屈服應對，這與胡美玲等[20]結果一致。Bodenmann等[21]發現，二元應對在促進患者康復或維持疾病過程中發揮積極效應。本研究中84.0%的患者有主要照顧者，其中配偶為主要照顧者的患者占55.1%，這可能是部分中青年腦卒中患者選擇面對應對的原因。故護士可嘗試通過二元應對干預模式對患者及其照顧者進行系統化的干預，幫助患者維持積極的應對方式，提升其心理健康水平。

3.3 本研究的局限性 本研究采用便利抽樣法選取研究對象，可能存在選擇偏移，后期可以考慮在大樣本的臨床研究中進一步驗證。另外，本次調查只納入缺血性卒中患者，而出血性卒中患者疾病不確定感現狀及影響因素如何，患病后會采取哪些應對方式尚無法得出結論，未來將繼續開展不同卒中類型患者疾病不確定感的相關研究。