凝血異常在HBV相關慢加急性肝衰竭患者血栓形成中的作用

徐 英， 黃小平， 陳 麗， 孫 蔚， 王 艷， 甘建和

蘇州大學附屬第一醫院 感染科ICU， 江蘇 蘇州 215000

HBV相關慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是在慢性乙型肝炎基礎上，短期內出現的急性肝功能失代償和肝衰竭的一種嚴重肝病癥候群[1]。由于肝臟在機體凝血與纖溶系統中發揮重要作用[2]，所以肝衰竭時凝血功能異常，出現凝血酶原時間(PT)延長，國際標準化比值(INR)明顯升高。據此，臨床上認為肝衰竭患者有出血高風險或為“自發抗凝”[3]，根據其凝血功能指標給予輸注血制品。但實踐中，肝衰竭患者盡管凝血功能檢驗異常，仍會形成血栓。傳統的凝血檢驗可以反映肝衰竭的程度，但是否能真實反映肝衰竭患者凝血狀態[4]，證據還不夠充分。本研究通過比較HBV-ACLF發生血栓與沒有發生血栓患者的凝血功能及血小板參數，動態評估血栓發生因素與凝血功能的關系，以期為臨床及基礎研究提供基線數據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2019年12月本科室收治的HBV-ACLF患者56例為研究對象。納入標準：肝衰竭患者均按照《肝衰竭診治指南(2018年版)》[1]進行篩選，年齡18歲以上，性別不限。入院時排除血栓，在住院期間經多普勒超聲或者CT影像學檢查證實的血栓，包括雙側頸內動靜脈、肺動脈、雙下肢動靜脈、腸系膜上中下動靜脈、門靜脈、肝動脈。入院后均按照指南予恩替卡韋/替諾福韋抗HBV治療。排除標準：入院時即存在感染；入院前即存在靜脈血栓；合并其他病毒性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病者；使用干擾素治療者；使用激素者；合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、結締組織病等；有惡性腫瘤者；近期服用抗血小板藥物，肝素、華法林抗凝；入院后出現出血并發癥者。

1.2 分組及治療 所納入的56例HBV-ACLF患者，根據住院期間病情發展分為發生血栓組(TC組)(n=24)與沒有發生血栓組(NTC組)(n=32)。兩組患者均給予內科保肝抗HBV治療，根據病情發展給予血漿置換，持續床邊腎臟替代治療(CRRT)，輸注血制品等處理。

1.3 觀察指標 入院時基線資料，以及TBil、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、Alb、血氨(NH3)、血小板計數、平均血小板體積(MPV)、MELD評分、凝血功能指標。并記錄入院第1～7天的凝血功能、血小板計數、MPV值變化。

1.4 倫理學審查 本研究方案經由蘇州大學附屬第一醫院倫理委員會審批，批號：(2020)倫研批第238號，所納入患者均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 一般資料 TC組血栓部位位于門靜脈1例，股靜脈16例，頸內靜脈6例，腸系膜上靜脈1例。TC組患者年齡較NTC組小，差異有統計學意義(P=0.008)；NH3在TC組較NTC組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.01)。血小板計數、MPV在兩組間差異均無統計學意義(P值均>0.05)。部分凝血酶原時間(APTT)在兩組間差異有統計學意義(P=0.008)，其他凝血常規檢查指標在兩組間差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。TC組凝血因子Ⅷ為58%(45%～110%)，蛋白C為55%(46%～99%)，蛋白S為69%(59%～120%)。

2.2 兩組間ACLF患者血液制品輸注情況 從總體來看，84%的患者在住院期間接受過新鮮冰凍血漿輸注，NTC組1例使用重組Ⅶ 80 mg。新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板、紅細胞在兩組間差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

2.3 凝血功能及血小板參數在血栓形成事件上的比較 所有患者在入院時，PT均值為(28.8±7.2)s、APTT均值(50.5±8.7)s、INR均值2.6±0.7，均高于正常值；Fb均值(1.16±0.30)g/L、血小板計數均值(107.7±26.5)×109/L，均低于正常值。所有患者入院后凝血相關指標隨時間變化情況見圖1，提示肝衰竭患者存在凝血功能障礙。在入院后第1～7天，PT、APTT、Fb、INR在TC組與NTC組差異均無統計學意義(P值均>0.05)。血小板計數在TC組與NTC組間差異無統計學意義(P>0.05)；在NTC組入院后血小板計數呈逐漸下降趨勢，在TC組入院后呈下降趨勢后呈回升后又下降，總體值均低于正常值(表2)。

所有患者在入院時，MPV均值為(12.3±1.9)fl，稍高于正常值。在入院當天，MPV在TC組與NTC組間差異無統計學意義(P>0.05)。在TC組MPV的峰值為入院第5天，均值為(13.90±1.12)fl，高于正常值范圍。在入院后第2～7天，MPV在TC組與NTC組間差異均有統計學意義(P值均<0.01)(表2，圖2)。

表1 患者一般臨床資料與血制品使用情況

注：a，PT、APTT隨時間變化；b，Fb、INR隨時間變化；c，血小板計數、MPV隨時間變化。

圖2 MPV在血栓發生與否組間的水平比較

3 討論

本研究中，HBV-ACLF患者凝血功能指標，如PT、INR、Fb以及血小板計數均有明顯異常。在臨床上，PT延長，INR升高，提示HBV-ACLF患者凝血功能障礙，但患者卻存在發生血栓的風險，這與傳統觀念相矛盾。因為肝臟是同時合成促凝與抗凝物質的器官，肝衰竭患者在促凝與抗凝物質合成方面都存在缺陷。在復雜的凝血纖溶的病理生理現象下[5]，肝臟維持著一種凝血的“穩態”[6]，甚至是高凝狀態[7]。傳統的凝血功能如PT、INR是診斷、評估肝衰竭病情的指標之一，但是并不能用于評估肝衰竭患者的凝血狀態。延長的PT，升高的INR在慢性肝病以及肝硬化患者中不能用來監測血栓的形成。凝血功能是基于離心血漿進行檢測的，不能解釋血小板介導的凝血酶生成[8]，無法闡明凝血全過程[9-10]。有研究[7]報道，血栓彈力圖相比于傳統的血凝常規，能動態監測凝血過程，更能真實反映體內凝血平衡狀態，有望于提高肝衰竭患者血凝狀態的量化，成為一個新的凝血檢測指標。

表2 TC組與NTC組ACLF患者凝血功能與血小板指數變化比較

MPV是反映血小板功能的指標之一，它已被很多研究證實與風濕性疾病，感染性疾病，惡性腫瘤以及多種肝病的炎癥程度或預后相關[11-14]。本研究發現，MPV在TC組較NTC組升高。已知的促凝因子，如由單核細胞產生的微粒體增加可以促進血栓的形成，這不僅在急性冠脈綜合征以及腫瘤患者中存在[15-16]，也同樣在急性肝衰竭患者中存在[4]。而在肝衰竭患者中，常存在血小板數量減少，這是一個多因素作用的結果，有脾臟的隔離作用，肝臟的血小板生成素減少等。而為了克服血小板數量的不足，機體會出現適應性的調整[7]。通過使血小板體積增大來使血小板功能增強，出現MPV升高，而大體積的血小板釋放的微粒體較正常血小板多，所以體積大的血小板更能參與血栓的形成[17]，而這與血小板的數量無關。另一方面，肝衰竭患者腸源性內毒素血癥增加，加重了內皮細胞損傷，內皮細胞受損或應激時，血漿中血管性血友病因子(vWF)會升高。vWF參與血小板的聚集過程，在血小板數量不足時，vWF可以代償性維持血小板的正常功能[18]，當血小板受到刺激信號時，體積增大，更容易聚集黏附，這也解釋了MPV升高可能與血栓形成有一定關聯。

輸注血制品尤其是新鮮冷凍血漿，在臨床實踐中已被廣泛應用，這是基于經驗或指南的指導[5, 19]。但又有研究不支持對肝病患者使用新鮮冰凍血漿作為預防措施[20]。在本研究中，未發現輸注血制品與肝衰竭患者發生血栓事件存在相關性。另外也有研究[8]顯示，輸注新鮮冰凍血漿，會帶來容量負荷過多及輸血相關急性肺損傷等不良反應。

本研究從肝衰竭患者復雜的凝血病理生理過程中得到啟發，在對肝衰竭患者發生血栓機制的研究方面，或許可以從血小板功能機制作用著手，為基礎及臨床研究提供一些基線數據，為進一步機制研究提供臨床依據。本研究仍存在不足，它是一個回顧性研究，樣本量不夠大，病例未能代表所有HBV-ACLF患者的凝血特征，今后研究可以收集更多病例，延長觀察時間，進一步總結規律。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：徐英、黃小平負責課題設計，資料分析，撰寫論文；陳麗、孫蔚、王艷參與收集數據，修改論文；徐英、甘建和負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。