實時剪切波彈性成像技術監測肝豆狀核變性病人合并脾臟腫大對肝臟硬度的影響

王佳佳，王藝星，劉晨旭，肖 蕾，張 靖，李保啟，王金萍

肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration，HLD)，是由于位于13號染色體長臂1區4帶3亞帶的ATP7B基因突變，所致的常染色體隱性遺傳病。HLD是罕見病，其全球范圍內的患病率約為2/10萬[1]，中國人群的患病率約為5.87/10萬[2]。HLD的發病機制是由于機體內多余的銅不能排出體外，沉積于肝臟、腦基底核、眼角膜、腎臟等臟器，所致相應器官產生一系列的病理改變，機體內多余的銅最易沉積于肝臟，肝臟病理過程的最終結局多為肝硬化，部分病人會出現暴發性肝衰竭。在臨床工作中發現，HLD病人較其他肝臟病變病人更易并發脾臟腫大，HLD病人肝臟的病理變化與脾臟的增大互為因果。本研究回顧性分析因HLD就診于我院的病人，研究病人脾臟增大對其肝臟的硬度是否產生影響，為臨床在治療HLD合并脾臟腫大的病人提供更多的影像學資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年8月至2019年5月因HLD就診于我院的病人，其診斷標準符合國際公認的Leipzig診斷積分系統[3]：≥4分，視為符合HLD的診斷，本次研究共計納入38例病人，其中男30例，女8例，年齡8～50歲。

1.2 超聲檢查 采用西門子ACUSON-OXANA3型彩色多普勒超聲診斷儀，配備凸陣探頭，探頭頻率2.5～6.0 MHz，同時配備聲脈沖輻射力成像(acoustic radiation force impulse imaging,ARFI)軟件。囑病人在空腹狀態下完成上腹部常規超聲檢查，在檢查過程中觀察肝臟的形態、大小以及內部回聲，同時測量脾臟大小，記錄脾臟的長徑及厚徑，以脾臟厚徑>40 mm，視為脾臟增大。于常規超聲檢查的同一天，完成肝臟彈性成像檢查，病人左側臥位，雙臂上舉，于肝右葉包膜下約2 cm處放置ARFI技術的取樣感興趣區，測量獲得肝右葉的剪切波速度(shear wave velocity,SWV)值，測量時盡量避開肝內大血管以及膽道結構。

1.3 統計學方法 采用t檢驗。

2 結果

本次研究共計納入38例HLD病人，其中脾臟不大的病人14例，并發脾臟增大的病人共計24例，2組間肝右葉SWV平均值差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 HLD病人肝右葉SWV值

3 討論

外國學者[4]在針對28例HLD病人的影像學檢查中發現有22例病人出現了脾臟的增大，其比例高達78.6%。本次研究數據中發現有63.2%的HLD病人出現了脾臟增大，這與前期文獻的研究結果基本一致。HLD合并脾臟增大的病人由于其脾臟血供的增加會導致相應的肝臟的血供會發生一定的變化，包括右肝動脈最高血流速度的減低[5]，這種血流動力學的變化勢必會造成肝臟的一系列變化。HLD病人肝臟的病理變化，包括了肝臟脂肪肝變性、肝臟炎癥以及肝硬化[6]，然而，目前針對HLD合并脾臟增大病人，對肝臟內部質地變化的研究較少，本次旨在通過無創性的肝臟彈性檢查，研究脾臟增大對HLD病人肝臟質地是否會產生一定的影響，最終為臨床提供更多的診療信息。

由于HLD病人多并發神經系統癥狀[7]，故對其進行超聲引導下肝臟組織學穿刺存在較高的風險。有文獻[8]指出ARFI技術可通過定量測量肝臟SWV值評價肝臟病變的受損程度。本次研究納入了38例HLD病人，并根據脾臟是否增大將其分為2組，結果顯示，脾臟增大組的HLD病人肝臟SWV值高于脾臟正常組，這一結果證實了隨著脾臟的增大，肝臟的質地發生了一定的變化，肝臟的硬度增加，反映了肝臟的病理過程較脾臟尚未增大時加重。

脾臟增大的病人會因脾功能亢進而破壞體內的血細胞，導致病人出現出血等嚴重的并發癥，而HLD病人需要終身驅銅治療，其青霉胺、二巰基丁二酸等常用的驅銅藥物的不良反應則會加劇血細胞的破環，導致體內臟器的內出血，在臨床工作中，針對脾臟增大的部分HLD病人，會給予囊括脾臟切除術在內的外科治療[9]，以保證病人體內的血細胞恢復正常。前期，課題組[10]分析了HLD病人脾臟切除前后的肝臟血流變化的情況，結果證實脾臟切除術后，肝臟的血流灌注得到了提高，改善了肝臟血供情況，但前期的研究未能反映脾臟增大時肝臟的質地的改變情況。本次研究旨在對脾臟增大病人肝臟質地的變化進行初步的研究，在今后的工作中，會深入結合HLD病人實驗室指標以及臨床癥狀，進一步預測需要臨床實施外科干預時，脾臟增大的程度以及肝臟SWV值的變化，以為臨床調整HLD病人驅銅用藥以及改善臨床治療方案提供影像學支持。由于HLD屬于罕見疾病，本次研究尚存在一定的局限性，且由于對象的數量較少，尚不能根據HLD病人合并脾臟增大的程度對肝臟質地的影響進行分級研究，也未能對于脾臟切除術后肝臟質地的變化情況進行深入研究，這兩點局限性也是我們今后需要研究的重點方向。

綜上所述，利用ARFI技術評估脾臟的增大對HLD病人肝臟質地是否產生影響具有一定的臨床應用價值，對HLD病人進行肝臟SWV檢查以及監測脾臟增大的程度，有利于臨床及時調整HLD病人的治療方案，改善HLD病人的治療結局。