心血管病變對多囊卵巢綜合征育齡婦女糖脂代謝、胰島素抵抗及性激素的影響

錢藝美，繆 鈴

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一種多發于育齡期婦女的生殖內分泌疾病，亦是一種代謝綜合征，發病率達5%～10%[1]。其發病機制至今不明，以月經不調、多毛、肥胖、不孕等為主要表現，以高雄激素血癥(hyperandrogenemia,HA)、慢性無排卵、月經稀少或閉經、胰島素抵抗(insulin resistance,IR)、卵巢呈多囊樣改變為特征。此外，PCOS病人普遍存在程度不一的糖脂代謝異常。隨著對PCOS研究的深入，臨床發現PCOS除與不孕癥有著緊密聯系外，亦與糖尿病、心血管病變發生密切相關[2]。有研究[3]顯示，PCOS合并心血管病變病人具有更明顯的糖脂代謝異常、IR及HA。本研究旨在探討心血管病變對PCOS育齡婦女糖脂代謝、IR及性激素的影響，現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2017年8月就診于我院的PCOS病人。納入標準：(1)均符合2003年歐洲人類生殖協會與美國生殖醫學協會(ESHRE/ASRM)PCOS鹿特丹診斷標準[4]，且經超聲檢查確診；(2)年齡≥20歲；(3)均簽署研究知情同意書。排除標準：(1)合并庫欣綜合征、高催乳素血癥、甲狀腺功能亢進、腎上腺疾病等其他原因所致的內分泌疾病者；(2)近3個月內存在服用避孕藥、激素類藥物、降糖藥物、降壓藥物及抗雄性激素藥物情形者；(3)合并嚴重肝腎功能障礙者。本研究取得我院醫學倫理委員會批準，共納入80例，根據是否合并心血管病變分為合并心血管病變組(n=17)與未合并心血管病變組(n=63)，其中心血管病變包括冠心病、心律失常、心肌梗死、心臟衰竭、穩定性心絞痛、高血壓等。合并心血管病變組：年齡23～35歲；起病于青春期6例，月經不調者15例，以不孕就診者3例，卵巢呈多囊形態者14例；吸煙史2例。未合并心血管病變組：年齡20～34歲；起病于青春期21例，月經不調者53例，以不孕就診者9例，卵巢呈多囊形態者47例；吸煙史9例。2組臨床特征均具有可比性。

1.2 方法 所有病人均禁食約12 h，于次日上午8時給予75 g葡萄糖粉口服，2 h后采集外周肘靜脈血，檢測空腹胰島素(fasting insulin,Fins)、餐后2 h血糖(2h postprandial palsma glucose,2hPG)及餐后2 h胰島素(2h postprandial insulin,2hINS)，葡萄糖檢測方法為葡萄糖氧化酶法，胰島素檢測方法為化學發光免疫法。IR嚴重程度采用穩態模型胰島素抵抗指數(homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)進行評價[5]。采用電化學發光法檢測睪酮、性激素結合蛋白(sex hormone binding globulin,SHBG)、雌二醇(estradiol,E2)參照全國糖尿病防治協助組制定的IR判定標準，即口服75 g葡萄糖粉后2 h HOMA-IR>2.69，即可診斷。糖尿病診斷標準參照2006年WHO與國際糖尿病聯盟共同公布的標準：空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)≥7 mmol/L或行葡萄糖耐量試驗的2hPG≥11.1 mmol/L；糖耐量減低(impaired glucose tolerance,IGT)診斷標準參照2010年美國糖尿病協會公布的IGT診斷標準：行葡萄糖耐量試驗，2hPG水平為7.8～11.1 mmol/L，且FPG水平為6.1～7.0 mmol/L。糖耐量正常標準：FPG<6.1 mmol/L且行葡萄糖耐量試驗的2hPG血糖<7.8 mmol/L。采用全自動生化分析儀測定總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triacylglycerol,TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein,HDL)水平。血脂異常診斷標準參照《中國成人血脂異常防治指南》中相關標準：TC≥6.22 mmol/L，TG≥2.26 mmol/L，LDL≥4.14 mmol/L，HDL<1.04 mmol/L。HA診斷標準：血清睪酮≥2.6 mmol/L，即可診斷為HA[6]。

1.3 統計學方法 采用t(或t′)檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組FPG、2hPG、Fins、2hINS、HOMA-IR水平比較 合并心血管病變組較未合并心血管病變組2hPG、Fins、2hINS及HOMA-IR水平均明顯升高(P<0.01)(見表1)。

表1 2組FPG、2hPG、Fins、2hINS、HOMA-IR水平比較

2.2 2組TC、TG、HDL、LDL水平比較 合并心血管病變組較未合并心血管病變組TC、TG、LDL水平均有所升高(P<0.05～P<0.01)，2組HDL水平比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組TC、TG、HDL、LDL水平比較

2.3 2組睪酮、SHBG、E2水平比較 合并心血管病變組較未合并心血管病變組睪酮水平明顯升高(P<0.01)，SHBG水平明顯降低(P<0.01)；2組E2水平比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組睪酮、SHBG、E2水平比較

2.4 2組糖脂代謝異常、IR、HA發生率比較 合并心血管病變組糖代謝異常(IGT或2型糖尿病)、IR、HA發生率均明顯高于未合并心血管疾病組(P<0.05)。2組血脂異常發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組糖脂代謝異常、IR、HA發生率比較[n;百分率(%)]

3 討論

PCOS是臨床常見婦科疾病之一，呈多態性的內分泌綜合征，以月經失調、體質量增高為主訴。月經失調是PCOS病人主要癥狀表現，而育齡期婦女除月經失調外，不少以不孕就診。本研究中，育齡期PCOS病人月經失調比例為85.00%,不孕比例為15.00%，與徐榮等[7]報道相仿。本研究還顯示，PCOS病人心血管疾病發生率為21.25%，與徐黎霞等[8]研究接近。本研究證實，PCOS發生與心血管疾病有著緊密聯系。因此，臨床建議應篩選PCOS病人心血管病變人群，實行三級預防，有助于改善病人預后。

PCOS病人病理生理特征主要有糖脂肪代謝異常、性激素水平改變等。糖代謝異常以IR為主要特征。IR是指肝臟、肌肉等胰島素靶組織對胰島素敏感性降低，使得其對葡萄糖利用能力下降；而代償性引起胰島β細胞分泌胰島素增加，血液中胰島素水平上升，導致高胰島素血癥。報道[9]顯示，育齡期婦女IR發生率達50%～70%，較普通人群明顯增高，而IR在心血管病變中的發生率亦不斷增高。本研究結果顯示，合并心血管病變組較未合并心血管病變組IR發生率明顯增高。表明心血管病變與PCOS病人IR發生有顯著關聯，防治心血管病變是重要治療策略。本組80例，IR發生率為47.50%(38/80)，與楊志平等[10]報道接近。表明IR在PCOS發生發展中扮演著重要角色。

IR被認為是PCOS的典型特征。PCOS發生IR的機制復雜，與參與胰島素介導葡萄糖代謝的多個器官有關，也可能涉及遺傳改變而導致胰島素信號轉導損傷。本研究中，合并心血管病變組糖代謝異常發生率明顯高于未合并心血管病變組，提示心血管病變可增加PCOS病人糖代謝異常發生風險，應及時予以干預。IR亦與PCOS病人發生血脂異常有著緊密聯系，研究顯示，PCOS病人血脂異常發生率較正常人群顯著增高，但目前關于胰島素敏感性與血脂代謝間確切的關系仍未明晰[11]。本研究中，合并心血管病變組TC、TG、LDL-C及血脂異常發生率均明顯高于未合并心血管疾病組。心血管病變發生與血脂異常密切相關，而隨著其發生，由于血流動力學改變、血管內皮損傷，又可加重血脂代謝異常。HA是PCOS的又一特征。本研究發現，合并心血管病變組較未合并心血管病變組睪酮水平及HA發生率明顯增高，SHBG水平明顯降低。提示心血管病變的存在可加重PCOS病人性激素代謝紊亂，促使HA發生。HA發生與IR密切相關。IR引發HA的機制與以下幾點有關：高胰島素水平可促進卵泡細胞增殖，刺激雄激素分泌增多；高胰島素可促使腎上腺素脫氫表雄酮的生成增多，升高體內睪酮水平；血液中高胰島素水平對肝臟合成SHBG有抑制作用，使得血SHBG含量降低，游離睪酮水平增高，從而增強雄激素活性[12]。而心血管病變可影響機體IR，從而介導HA發生。

綜上所述，心血管病變可促使PCOS病人發生糖脂代謝異常、IR及HA，加重病人病情。臨床應注重PCOS病人心血管病變的篩查，及時有效干預，以改善病人預后。