兩種不同術式治療脊柱椎管腫瘤的療效評價

廖 偉，張 智，鄭佳狀，汪凡棟，陳 宇，劉元彬，宋昭君

椎管內腫瘤是中樞神經系統腫瘤的一種，約占2%～4%，治療上主要采取手術切除的方式，目前臨床上主要是采用經后正中入路全椎板切除術+腫瘤切除術，該術式的最大優勢是可以充分暴露腫瘤的位置，目的是完全切除腫瘤及保護神經脊髓[1-3]。然而，全椎板切除術后改變了脊柱后部結構，嚴重破壞脊柱的穩定性，具有較高的脊柱側彎或后凸畸形發生率。有文獻[4-5]報道，切除多個椎板和棘突后會嚴重影響病人脊柱穩定性，不利于術后康復，其中全椎板切除術后脊柱不穩定發生率高達20%～45%。因此，如何完全切除腫瘤、保護神經脊髓，保證術后脊柱穩定性，仍是目前神經外科的研究重點。隨著脊柱外科的不斷發展，脊柱外科醫生也逐漸意識到脊柱穩定性對術后康復具有重要的價值，因此椎管內腫瘤術后病人脊柱穩定性也得到較大的改善[6]。本院對椎管內腫瘤病人的治療主要采用改良椎管擴大成形術和后路椎弓根螺釘固定術進行脊柱重建，但是關于兩種脊柱重建方法孰優孰劣較少報道。其中，改良椎管擴大成形術的優點在于：(1)可最大程度地還原椎管的完整性，充分保留椎板棘突韌帶復合體結構；(2)盡量保持解剖復位，可有效地保持術后脊柱的穩定性；(3)通過填充備用自體骨或異體骨于成形椎板斷端，有利于促進術后骨性融合[7]。本研究對本院收治的128例脊柱椎管腫瘤病人的臨床資料行回顧性分析，旨在探討兩種不同術式對脊柱椎管腫瘤病人圍手術期指標、術后神經功能改善和脊柱穩定性的影響，現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院2015年3月至2018年3月收治的128例脊柱椎管腫瘤病人的臨床資料行回顧性分析，其中行改良椎管擴大成形術75例為A組，行后路椎弓根螺釘固定術53例為B組。A組男38例，女37例；年齡29～75歲，病程1～4年。B組男27例，女26例；年齡30～75歲，病程1～4年。2組病人性別、年齡及病程均具有可比性。

1.2 臨床表現 采用日本骨科協會腰椎治療分數標準(Japanese Orthopedic Association Scores,JOA 評分)評價2組病人的臨床癥狀。其中，首發癥狀為疼痛(病變局部疼痛及神經根性疼痛)的95例；感覺異常73例，括約肌功能障礙35例，運動障礙20例；步態異常兼有間歇性跛行26例；伴有下肢麻刺痛24例。

1.3 方法 2組病人均由同一組醫生手術，均通過氣管內插管行全麻，術中取俯臥位，通過后中直切口，采用C形臂X光機(由德國奇目公司提供)定位手術椎體節段，切開皮下組織至棘上韌帶，充分暴露病變椎體及雙側側塊、小關節突。

A組：通過直徑1 mm的高速氣鉆磨頭(超聲骨刀)于雙側椎板外側由淺至深磨出一骨槽，通過椎板咬骨鉗到達黃韌帶后，切開成形椎板上下的棘間韌帶及棘上韌帶，拿掉整塊成形椎板和棘突。顯微鏡下輔助完成椎管內腫瘤切除術，縫合硬脊膜。按照病人腫瘤切除情況和腫瘤性質選擇合適的椎板擴大架起高度。通過塑形的重建鈦連接板固定頭尾段及中間椎板，固定椎管，擴大成形。于成形椎板斷端填充備用的自體骨(取髂骨，修剪成合適的小骨條)或異體骨，促進術后骨性融合。縫合棘上韌帶，放置引流管，縫合切口。要求病人術后6 h內稍微抬高頭部，防止血性腦脊液返流，6 h后保持腳高頭低位。術后根據引流液的多少，一般<20 mL，拔出引流管后，在支具的保護下進行下床活動。

B組：切開棘間韌帶及棘上韌帶后，咬掉棘突，并擴大咬掉全椎板。充分暴露、減壓病變部位后，輔助顯微鏡完成椎管內腫瘤切除術，縫合硬脊膜。通過后路椎弓根植入螺釘，對每一個成形椎板部分棘突進行修剪，并制作成小骨條或小骨塊以備用。行植骨融合。放置引流管縫合切口。要求病人術后1 d內平臥床休息，定時翻身，2 d后拔出引流管，4 d后戴腰圍下地活動。

1.4 觀察指標 記錄2組病人手術時間、術中出血量、術后腦脊液漏發生率等圍手術期指標、術后3、6、12個月JOA評分、JOA評分改善率及腰椎不穩發生率。其中，腰椎不穩影像學診斷標準[3]為相鄰節段成角>15°且相鄰椎體前后移位>3 mm。JOA評分改善率=(隨訪得分-術前得分)/(17分-術前得分)×100.00%，其中<25%表示差，25%～49%表示一般，50%～75%表示良，>75%表示優。

1.5 統計學方法 采用t檢驗、方差分析、q檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組病人手術時間、術中出血量、術后腦脊液漏發生率比較 A組病人的手術時間、術中出血量均顯著低于B組(P<0.01)(見表1)。A組術后腦脊液漏發生率為1.33%，顯著低于B組13.21%(χ2=5.58,P<0.05)。

表1 2組病人手術時間、術中出血量、術后腦脊液漏發生率比較

2.2 2組病人治療前后JOA評分和JOA評分改善率比較 2組病人術后JOA評分顯著增高(P<0.01)；A組病人術后3、6、12個月JOA評分和JOA評分改善率均顯著低于B組(P<0.01)(見表2～3)。

表2 2組病人手術前后JOA評分比較分)

2.3 2組病人術后3、6、12個月腰椎不穩發生率比較 2組病人術后3、6、12個月腰椎不穩發生率差異均無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

表3 2組病人術后JOA評分改善率比較

表4 2組病人術后3、6、12個月腰椎不穩發生率比較[n；百分率(%)]

3 討論

我院脊柱外科主要是采用改良椎管擴大成形術和后路椎弓根螺釘固定術行脊柱重建。本研究通過分析本院收治的128例腰椎椎管腫瘤病人的臨床資料，探討上述兩種不同術式對病人臨床療效的影響，旨在為臨床提供最佳的治療方案。

本研究發現，A組病人的手術時間、術中出血量、術后腦脊液漏發生率均顯著低于B組，分析其原因，可能與以下幾點密切相關：(1)后路椎弓根螺釘固定術通過咬骨鉗咬除骨質，導致出血量較多[8]；(2)后路椎弓根螺釘固定術通過后路椎弓根植入螺釘，其過程較復雜，需進行多次C臂透視監測，所需時間較長[9]；(3)后路椎弓根螺釘固定術由于咬除全椎板，喪失正常的解剖結構，導致縫合肌肉與硬脊膜間存在間隙，引發腦脊液積聚，若引流不徹底，則會增加腦脊液漏的發生率[10-11]。

既往研究[12]指出，椎弓根螺釘固定術有效解決術后后柱小關節的穩定，術后即刻可得到暫時的脊柱穩定，若需要長期脊柱穩定則需要骨性融合實現。本研究結果顯示，2組病人術后3、6、12個月腰椎不穩發生率的比較，差異無統計學意義。結果表明，兩種術式均具有較好的術后腰椎穩定效果。此外，本研究發現，A組病人術后3、6、12個月JOA評分和JOA評分改善率顯著低于B組。分析其原因，可能與以下兩點密切相關：(1)由于B組病人完全切除椎板且無骨性結構的束縛椎管腔，有效擴大椎管腔矢狀徑[13]；(2)椎弓根螺釘固定術通過改善病人腰腿痛、麻刺痛、下腰背痛等主觀癥狀，從而改善病人JOA評分和JOA評分改善率。

改良椎管擴大成形術治療脊柱椎管腫瘤的特點[7]主要包括：(1)改良椎管擴大成形術通過磨鉆磨除骨質，其過程基本不會出血；(2)A組通過X形重建鈦板固定頭尾段及中間椎板，操作相對簡單，且不需要行多次C臂透視監測，耗時較短；(3)A組通過回納椎板，避免肌肉下與硬脊膜的“死”腔，達到阻斷腦脊液外漏的作用，降低腦脊液漏的發生率。

改良椎管擴大成形術治療脊柱椎管腫瘤的注意事項[8]主要包括：(1)術前應行磁共振成像檢查，以判斷腫瘤具體位置及其大小等情況，由此便于更好地暴露腫瘤；(2)術中應根據病人的腫瘤性質及其切除情況，選擇合適的椎板擴大架起高度；(3)術后為防止病人出現血性腦脊液返流，應于術后6 h內稍微抬高頭部，保持腳高頭低位。

改良椎管擴大成形術治療脊柱椎管腫瘤的適應證[9]主要包括：(1)該術式主要適用于椎管內惡性腫瘤、較長節段的腫瘤、跨越中線較多的大型腫瘤、預計無法全切除的腫瘤；(2)該術式亦適用于需切除較大腫瘤的兒童；(3)該術式也適用于啞鈴型腫瘤椎管內部分較大者[14]。禁忌證主要包括：(1)前方脊髓局限性嚴重致壓；(2)矢狀面上后凸；(3)伴有單節段或雙節段先天性頸椎管狹窄[15]。

綜上所述，相對后路椎弓根螺釘固定術，改良椎管擴大成形術可縮短腰椎椎管腫瘤病人的手術時間，減少術中出血量及術后腦脊液漏發生率。兩種術式均具有較好的術后腰椎穩定效果，而后路椎弓根螺釘固定術可更好地改善術后神經脊髓功能，臨床上應根據病人具體情況選擇最佳方案。