短節(jié)段釘棒固定聯(lián)合傷椎植骨治療不穩(wěn)定型Kümmell病

黎鐘遍,魏均強

隨著骨質(zhì)疏松癥病人基數(shù)的擴大以及人均壽命的增加，骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折發(fā)生率逐年增加，已成為脊柱外科診治的主要疾病之一。Kümmell病是骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的特殊類型，指骨折后纖維肉芽組織、骨組織缺血壞死后形成假關節(jié)、椎體內(nèi)裂隙，進一步造成延遲愈合或骨不愈合，成為脊柱外科治療難點[1]。隨著經(jīng)皮椎體成形術(shù)術(shù)式和器械的發(fā)展，其在大多數(shù)Kümmell病的治療中能夠獲得優(yōu)良的臨床療效，但對于椎體高度丟失過多(通常認為>20%)、合并相鄰椎間盤退變等不穩(wěn)定型Kümmell病，單純的椎體成形術(shù)后Cobb角丟失較多，甚至出現(xiàn)疼痛癥狀加重。因此對于不穩(wěn)定型Kümmell病，給予短節(jié)段釘棒固定對維持遠期矯正效果具有十分重要的意義[2]。有觀點[3]認為，Kümmell病脊柱長期穩(wěn)定與椎體骨性愈合具有十分重要的意義，因此給予傷椎植骨成為不穩(wěn)定型Kümmell病治療的新方向。本研究對47例不穩(wěn)定型Kümmell病病人采用短節(jié)段釘棒固定聯(lián)合傷椎植骨及短節(jié)段釘棒固定聯(lián)合椎體成形2種方法治療，比較其臨床各項指標，以期為不穩(wěn)定型Kümmell病治療提供參考。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年1月于海南省陵水黎族自治縣人民醫(yī)院治療的不穩(wěn)定型Kümmell病病人47例，進行病歷資料回顧性分析。將短節(jié)段釘棒固定聯(lián)合傷椎植骨治療病人25例設為傷椎植骨組，將短節(jié)段釘棒固定聯(lián)合椎體成形治療病人22例設為椎體成形組。2組病人一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較(n)

納入標準：(1)符合Kümmell病診斷標準，骨折椎內(nèi)有透亮區(qū)，即“裂隙征”變化，CT 顯示椎內(nèi)真空樣變化[4]；(2)不穩(wěn)定性骨折，即椎體高度丟失>20%，合并相鄰椎間盤退變等，過伸位X線片顯示骨折不穩(wěn)定[5]；(3)椎弓根內(nèi)壁及上、下壁完整；(4)單椎骨折，無骨折史、手術(shù)史。排除標準：(1)合并椎體腫瘤、結(jié)核等；(2)隨訪期間新發(fā)骨折；(3)病歷資料不全。

1.2 方法 2組病人手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。椎體成形組：采用氣管插管全麻，懸空腹部，常規(guī)后正中切口，沿多裂肌、最長肌間隙鈍性分離，顯露骨折椎及臨近上下椎體椎板、棘突、關節(jié)突以及橫突。雙側(cè)椎弓根均置入骨水泥型椎弓根螺釘，透視明確位置滿意。骨水泥調(diào)制至拉絲期后期，透視監(jiān)測下經(jīng)螺釘孔進行椎體強化。待骨水泥凝固后安裝連接桿，進行撐開復位。透視見畸形矯正良好后，于傷椎單側(cè)椎弓根插入導針，隨后置入擴張?zhí)坠堋⒐ぷ魈坠埽敢曒o助下經(jīng)單側(cè)椎弓根將拉絲期骨水泥由骨水泥填充器注入進行椎體強化。傷椎椎體強化后，于傷椎置短釘，確認無明顯神經(jīng)壓迫后取自體骨粒或同種異體骨進行后外側(cè)與關節(jié)突間植骨融合。術(shù)后常規(guī)引流，抗生素常規(guī)治療2 d，臥床2 d后可根據(jù)病人具體情況佩戴支具下床活動，并適時開展腰背肌功能鍛煉，支具保護不短于3個月，術(shù)后進行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療，并檢測骨密度變化。

傷椎植骨組：手術(shù)入路、體位、麻醉等與椎體成形組一致，待傷椎復位效果滿意后，于骨折椎相鄰上、下椎體椎弓根植入規(guī)格適宜的4枚螺釘，隨后采用不同型號錐子建立骨折椎體椎弓根通道，采用長柄磨鉆將硬化帶磨除，采用刮匙刮除椎體內(nèi)硬化的骨壞死組織，保證骨面新鮮化。隨后取一側(cè)自體髂骨聯(lián)合同種異體骨植入骨折椎椎體內(nèi)并適當打壓，保證骨折面與植入骨接觸緊密。C型臂X線機透視明確植骨滿意后經(jīng)椎弓根向骨折椎體植入螺釘。采用同種異體骨聯(lián)合自體髂骨進行后外側(cè)與關節(jié)突間植骨融合。術(shù)后處理同椎體成形一致。2組病人均隨訪2年以上，平均隨訪(28.46±3.01)個月。

1.3 觀察指標 (1)比較2組病人手術(shù)相關指標，包括手術(shù)時間、出血量、住院時間。(2)比較手術(shù)前和手術(shù)后7 d、6個月及末次隨訪時傷椎前緣高度比、Cobb角、疼痛視覺模擬(VAS)評分，其中傷椎前緣高度比=骨折椎體前緣高度/相鄰兩椎體前緣高度平均值×100%；VAS評分[6]總分10分，0～10分依次表示疼痛癥狀逐漸加重；Cobb角在側(cè)位X線片上進行計算。(3)記錄2組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)相關指標比較 2組病人手術(shù)時間、出血量、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人手術(shù)相關指標比較

2.2 2組病人影像指標和VAS評分比較 2組病人術(shù)后7 d、6個月、末次隨訪時傷椎前緣高度比均明顯高于術(shù)前(P<0.01)，VAS評分和Cobb角均明顯低于術(shù)前(P<0.01)。其中傷椎植骨組術(shù)后7 d VAS評分明顯高于椎體成形組(P<0.01)，術(shù)后6個月、末次隨訪VAS評分均明顯低于椎體成形組(P<0.01)；2組術(shù)后各時點Cobb角和傷椎前緣高度比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人影像指標和VAS評分比較

2.4 2組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 椎體成形組發(fā)生慢性腰背痛3例，骨水泥滲漏4例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.82%；傷椎植骨組切口延遲愈合1例，慢性腰背痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.00%，2組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.33，P<0.01)。2組典型病例見圖1～2。

3 討論

本研究針對不穩(wěn)定型Kümmell病，均進行了骨水泥型椎弓根螺釘內(nèi)固定，報道[7]稱骨水泥型椎弓根螺釘通過骨水泥與骨折椎體椎弓根成為整體，極大降低螺釘松動風險，這也為短節(jié)段釘棒固定治療不穩(wěn)定型Kümmell病提供生物力學基礎。2組病人術(shù)后傷椎前緣高度比均明顯高于術(shù)前，Cobb角均明顯低于術(shù)前，同時遠期矯正丟失較輕，證實骨水泥型椎弓根螺釘在不穩(wěn)定型Kümmell病畸形矯正中的安全性[8]。聯(lián)合椎體成形治療者術(shù)后7 d VAS評分明顯低于椎體成形組，這主要與骨水泥在骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折治療中具有良好的短期鎮(zhèn)痛有關[9]。但骨水泥無生物活性，自身無法被新生骨組織所取代，難以達到骨性愈合；同時骨水泥存在毒效應、放熱兩大缺點，植入后會直接造成周圍神經(jīng)、骨性結(jié)構(gòu)損害[10]，因此術(shù)后6個月和末次隨訪時聯(lián)合傷椎植骨病人疼痛VAS評分明顯更低。一方面隨著時間的延長，椎體內(nèi)自體同種異體骨、髂骨的植入促進了椎體內(nèi)骨折愈合，達到骨性融合后無再塌陷出現(xiàn)[11]。椎體內(nèi)植入異體或自體顆粒骨，組織反應較輕且易于誘導新骨形成。充分植骨后，不僅能維持患椎椎體高度，還恢復了椎體內(nèi)部骨性結(jié)構(gòu)，從而避免 “蛋殼現(xiàn)象”。生物力學研究[12]表明，經(jīng)椎弓根向Kümmell病椎體內(nèi)植骨使骨缺損空腔獲得骨粒的充分填塞，骨量增加，出現(xiàn)容積效應，能更好地改善椎體力學性能，其遠期強度、剛度恢復效果更佳，遠期疼痛改善效果更好。另一方面本研究椎體強化組發(fā)生4例骨水泥滲漏，這可能是術(shù)后疼痛癥狀改善不及傷椎植骨的原因之一[13]。

短節(jié)段釘棒固定聯(lián)合傷椎植骨治療不穩(wěn)定型Kümmell病的特點為：(1)通過磨除骨折椎硬化帶、刮除壞死組織使骨面新鮮化，進行椎體內(nèi)植骨有助于促進促進骨折愈合；(2)自體髂骨和同種異體骨植骨相較于椎體成形注入骨水泥能避免周圍神經(jīng)、骨性結(jié)構(gòu)得損害；(3)植骨后誘導新骨形成，恢復內(nèi)部骨性結(jié)構(gòu)，避免 “蛋殼現(xiàn)象”發(fā)生，能預防矯正丟失，避免遠期疼痛[14-15]。雖然短節(jié)段釘棒固定聯(lián)合傷椎植骨治療不穩(wěn)定型Kümmell病療效更好，但仍需要掌握一定的適應證：(1)骨折椎內(nèi)有透亮區(qū)，即“裂隙征”變化；(2)不穩(wěn)定性骨折；(3)椎弓根內(nèi)壁及上、下壁完整。其禁忌證包括：(1)責任椎體需要兩側(cè)椎弓根不完整；(2)嚴重骨質(zhì)疏松癥及骨密度<-4.75 SD[16]。

綜上，短節(jié)段釘棒固定聯(lián)合傷椎植骨與椎體成形均能夠有效恢復椎體高度以及生理曲度，但聯(lián)合傷椎植骨遠期疼痛改善效果更好，同時并發(fā)癥發(fā)生率更低。