手法治療聯合電動牽引治療神經根型頸椎病的療效分析

鄧婉樺，陳碧玉，陳雙妹

頸椎病是成年人的常見疾病，高發群體包括中老年、長時間伏案工作者等，因炎癥、勞損等原因導致頸椎椎間盤、椎體及附屬結構的退行性病變。神經根型頸椎病在頸椎病中占比約60%，其因頸椎退行性病變造成神經根壓迫、刺激，進而出現水腫、炎癥、粘連等，出現頸、背、上肢疼痛、麻木、無力等癥狀[1]。首選治療方案是神經根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)，初步診斷病人選擇非手術治療，包括藥物、牽引、推拿等能夠取得一定的臨床療效。但新的觀點認為，頸椎牽引雖然在調節關節排列、改善疼痛及不適方面療效明顯，但短期內頸椎生物力學平衡不能完全恢復，可能影響臨床療效[2]。Mulligan手法是近年來用于CSR的熱門手法治療方案，我們認為將其與電動牽引聯合運用，既能夠調節關節排列還能改善因退變造成的關節突關節間、鉤椎關節紊亂，減輕炎癥反應[3]。進一步明確手法治療聯合電動牽引治療CSR的療效，本研究納入88例CSR病人進行前瞻性對照試驗?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2019年3月于廣東省中西醫結合醫院治療的88例CSR病人，采用數字表隨機均分為觀察組和對照組，各44例。對照組病人采用常規電動牽引治療，觀察組在此基礎上聯合Mulligan手法治療。觀察組男24例，女20例；病程2～5個月；年齡42～70歲。對照組男25例，女19例；病程2～5個月；年齡40～68歲。2組病人病程、性別、年齡具有可比性。納入標準：(1)中華外科雜志編輯部《頸椎病的分型、診斷》[4]CSR診斷標準；(2)我院倫理委員會批準且病人知情同意；(3)無頸椎骨折史、結核、腫瘤等傷病史；(4)無嚴重肝、腎等內科疾病以及頸椎皮膚病、創傷等外科疾病。排除標準：(1)近30 d有物理、藥物治療史；(2)因精神疾病無法配合治療；(2)頸部扭傷、肩周炎、落枕等造成的頸肩癥狀。

1.2 方法 對照組常規電動牽引治療，選擇頸腰椎多功能牽引床(河南安陽翔宇公司)，采用中立位。初次牽引質量約4 kg，隨后逐漸增加但不超過10 kg。每次30 min，每周5次，共治療4周。疼痛較嚴重者可酌情服用布洛芬片等。觀察組在此基礎上聯合Mulligan手法治療：(1)自然體位小關節滑動(natural apophysealglides,NAGS)，保持在負重的基礎上沿小關節面使小關節節律性滑動，為斜向上朝眼球方向，同時小關節滑動的終末端做保持節律性的被動活動，通過小關節活動回納椎間盤，被動活動以病人能耐受為準。若NAGS技術后不見效可轉為反向NAGS技術，即在治療平面下椎體斜向上施加推力，使下椎小關節相對于上椎發生斜向上滑動。(2)自然體位維持的下小關節滑動(SNAGS)，是在主動運動過程中開展的關節松動，即以小關節面的活動方向最大范圍滑動小關節，且病人耐受不加重疼痛，即棘突垂直按壓下的旋轉、前屈、側屈、后伸等動作。(3)自行開展SNAGS，即指導病人選擇簡單工具根據自身癥狀、體征進行自我治療。每次治療持續20～30 min，每日1次，每周5次，連續治療4周。

1.3 觀察指標 (1)頸椎功能障礙指數(neck disability index，NDI)[5]：包括疼痛、提物等10個維度，每條由輕至重評1～5分，共50分，NDI=實得分/能得到的最高分×100%；(2)頸椎病臨床評價量表(clinical assessment scale for cervical spondylosis，CASCS)[6]：包括頭交感神經癥狀、眩暈等10個維度，共100分，得分越高表明相關健康狀況越好；(3)視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[7]：采用視覺模擬評分卡尺，共10分，得分越高，疼痛越嚴重；直立位下測量頸椎右旋、左旋角度；臨床療效：參照CASCS改善率[8]，即治療前后差值/治療前評分×100%；改善率<30%、30%～69%、70%～95%、>95%評定為無效、有效、顯效、痊愈，總有效率=(有效例數+顯效例數+痊愈例數)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結果

2.1 2組VAS評分、CASCS評分和NDI比較 治療前2組VAS評分、CASCS評分和NDI差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后2組CASCS評分明顯升高，VAS評分和NDI均明顯降低(P<0.01)；且觀察組CASCS評分明顯高于對照組，VAS評分和NDI均明顯低于對照組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組功能指標比較

2.2 2組頸椎右旋、左旋角度比較 治療前2組頸椎右旋、左旋角度差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后2組頸椎右旋、左旋角度均明顯增加(P<0.01)，且觀察組頸椎右旋、左旋角度均明顯大于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組頸椎右旋、左旋角度比較

2.3 2組綜合療效比較 觀察組治療總有效率為95.45%，略高于對照組的81.82%，但差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組綜合療效比較(n)

2.4 典型病例 病人男，56歲，右側頸肩部疼痛，上肢放射痛、乏力、麻木，確診為神經根型頸椎病(見圖1A)，采用手法治療聯合電動牽引治療，治療4周后頸肩疼痛大幅緩解，上肢癥狀消失(見圖1B)。

3 討論

隨著人口長期伏案工作、開車等人群的增加，目前國內頸椎病發生率呈現出逐年上升勢頭。目前普遍認為，CSR的發病機制為頸椎頸椎間盤突出、骨質增生造成神經壓迫，進而通過對神經根的物理、化學刺激而發病，故治療CSR的主要目標在于調整頸椎與周圍組織的位置關系，盡量消除或改善對神經壓迫程度以及神經根周圍炎癥刺激[9]。頸椎牽引是運用最為廣泛的CSR非手術治療方案，牽引力能夠使頸椎椎間盤突出緩慢復位，促進頸椎正常關節排列的恢復，提高頸椎穩定性的對頸椎活動功能改善具有重要意義[10]。蘇琦等[11]認為，牽引治療還有助于組織水腫、充血的消退，緩解神經根的刺激與壓迫，松解組織周邊與神經根的粘連。本研究對照組采用電動牽引治療，4周后治療有效率達到81.82%，與既往報道結果一致[12]。

CSR病理機制復雜，單一藥物或物理治療效果也具有一定的局限性，故非手術治療療效有待進一步提高。報道[13]顯示，短期內牽引治療尚無法完全恢復頸椎患病節段生物力學平衡，其對肌肉牽拉、韌帶變性相關滑膜疼痛及軟組織、椎間隙無菌性炎癥的療效欠佳。Mulligan手法是由新西蘭康復治療專家Mulligan首次提出，根據頸椎小關節面的解剖特點，Maitland手法強調自然體位下的節律性小關節滑動，而這種滑動能夠有效改善退行性病變引起的鉤椎關節及關節突關節間的小關節紊亂。Mulligan手法治療CSR能恢復頸椎關節正常的解剖位置，調整神經根、椎間盤相對位置，還能調整鉤椎關節位置，有助于椎間盤、關節囊等水腫的消退，改善血供，加快靜脈回流，減輕神經根周圍炎癥反應[14]。其手法不同于其他方法，主要強調保持自然體位下開展小關節節律性活動，能夠改善因病變造成的關節突關節的小關節紊亂[15]。頸部中立位鎖定關節突關節的體位，通過頸椎屈曲、側方、上下滑動能夠有效降低關節突關節周圍韌帶的張力，而椎間盤內纖維細胞、軟骨細胞能夠根據滲透壓、壓力、張力等周圍物理環境的細微改變而調整，促使退變恢復平衡，有助于恢復患病節段生物力學平衡，有效緩解CSR相關癥狀[16]。本研究結果顯示，治療后各項功能評分均明顯優于對照組，頸椎右旋、左旋角度均明顯高于對照組。

在進行Mulligan手法治療前應根據影像資料、癥狀等確定正確的治療平面，確保沿著關節面活動進行滑動；反 NAGS 治療一般對上中段患病者療效不佳，下頸椎患病者治療更好；在治療過程中詢問病人感受，切忌不可加重疼痛。

綜上所述，在傳統電動牽引治療CSR的基礎上開展Mulligan手法治療能有效改善病人疼痛、眩暈以及功能障礙等，提升頸椎活動度，該手法見效快、操作簡單，適用于CSR的物理治療。