非吸煙婦女牙周炎和妊娠期糖尿病關系研究

劉 芬，周志斐，米 陽，郭 娜，李志斌

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期間出現或被首次發現的糖耐受不良，嚴重程度具有個體化差異[1]。GDM危險因素包括高齡妊娠、肥胖、多囊卵巢綜合征、既往GDM病史、糖尿病家族史、死胎和巨大胎兒[2-5]。前期研究提示GDM同炎性反應間存在可能關聯，表現為GDM病人外周血C反應蛋白(C reactive protein，CRP)[6]、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)[7]表達水平升高。牙周炎病人局部牙周組織炎性介質表達上調[8]，因此可能成為GDM的危險因素。既往多個研究[9-12]均證實了這一觀點。然而，相關研究數量依然較為局限，牙周疾病同GDM危險性之間的關聯仍有待進一步闡明。鑒于GDM和牙周炎發病率中國及世界范圍內均處于高位[13-15]，本研究針對非吸煙婦女調查了牙周炎和GDM間存在的可能關聯。為妊娠期婦女GDM防治提供理論依據。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用配對病例-對照研究的方式開展，樣本全部來源于西安交通大學附屬西北婦女兒童醫院。選擇2017年6月至2018年12月入院的GDM婦女(GDM組)和正常對照妊娠期婦女(對照組)各250例。納入樣本年齡18～43歲。納入標準：(1)胎齡10～28周；(2)單胎。排除標準為：(1)患有可能影響牙周狀況的系統性疾病(如骨質疏松、心血管疾病或血液系統疾病)；(2)頭頸部曾接受放射治療；(3)口腔檢查前曾有抗生素服用史；(4)妊娠期曾有煙草或乙醇攝入史。在樣本納入當時或在入組后1個月內行口腔牙周檢查。所有樣本在入組時采集血液樣本。其余信息通過病歷記錄和填寫的調查問卷獲得。研究內容經西安交通大學附屬西北婦女兒童醫院倫理審查委員會審查通過。所有納入人群均被告知研究目的和研究方法，并獲得相應的書面同意書。

1.2 GDM定義 病例組采用選擇性篩選法[16]納入患有GDM的妊娠期婦女。對妊娠期前3個月前來醫院進行產檢的孕婦行50 g口服葡萄糖耐量檢測(glucose challenge test，GCT)。接受初篩的人群均為GDM高危人群(≥35歲，孕前體質量指數≥27 kg/m2，有糖尿病家族史，有既往GDM病史，有既往巨大胎兒生產史，有既往死胎史或胎兒先天畸形病史，高血壓和尿糖陽性檢查史等)。初篩陰性(<7.8 mmol/L)人群或未在妊娠前3個月接受初篩的人群在孕24～28周時再次接受篩查。如果GCT檢測結果>7.8 mmol/L，則再次接受100 g GCT檢測。檢測結果中如果≥2項結果異常(即刻，≥5.8 mmol/L；1 h，≥10.6 mmol/L；2 h，≥9.2 mmol/L；3 h，≥8.1 mmol/L)則認定為GDM。GDM病人連續入組；對照組按照年齡(差別不超過2歲)與GDM組配對。

1.3 牙周檢查 按照既往研究方法[17]對孕婦進行口腔檢查。開展檢查的2名醫生均接受標準化培訓，且在檢查當時不知受檢樣本是GDM組還是對照組。牙周炎定義為口內≥1個位點存在≥5 mm的探診深度(probing depth，PD)且同一位點牙周臨床附著喪失(clinical attachment loss，CAL)≥ 2 mm。

1.4 外周血采集 外周血采集后置于室溫下(20～25 ℃)半小時，之后存儲于冰箱(2～8 ℃)中，并于2 h內進行離心，離心條件為3 150 r/min離心20 min。每個樣本的外周血離心后血清分裝成4份，每份約0.5 mL，存儲于-80 ℃環境中用于進一步實驗室檢測。每份血清用于檢測一種炎性標志物。血清檢測結果按照GDM組和對照組區分。

利用顆粒增強免疫散射比濁法在西北婦女兒童醫院中心實驗室檢測CRP表達。該法的檢測極限為0.15 mg/L，檢測批次內變異系數為3.5%，批次間變異系數為5.1%。TNF-α和IL-6表達水平通過酶聯免疫吸附試驗進行檢測，分別采用TNF-α和IL-6商品化試劑盒開展。所有細胞因子檢測均開展3次，取3次檢測結果平均值用于后續數據分析。

1.5 檢驗效能計算 本研究GDM組和對照組分別納入樣本250例。按照雙尾Ⅰ類錯誤發生率為5%計算，若GDM人群危險度為正常對照的3.7倍，則檢驗效能可達96%。

1.6 統計學方法 采用配對t檢驗、配對χ2檢驗和條件logistic回歸分析。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 GDM組和對照組在年齡、胎齡、妊娠期體質量增加、牙周狀況自我評價和口腔健康行為上差異均無統計學意義(P>0.05)；GDM病人糖尿病家族史、孕前體質量指數均高于對照組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組牙周檢查情況比較 GDM組PD、CAL、探診出血位點百分數(%bleeding on probe，%BOP)和患牙周炎率均高于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 2組牙周檢查情況比較

2.3 GDM多因素條件logistic回歸分析 以GDM為因變量(是=1，否=0)，以是否患有牙周炎(是=1，否=0)、糖尿病家族史(是=1，否=0)、孕前體質量指數為自變量行logistic回歸分析。結果提示，患有牙周炎和糖尿病家族史均為GDM的危險因素(P<0.01)(見表3)。

表3 GDM多因素條件logistic回歸分析

2.4 2組血清生物標志物水平比較 GDM組CRP表達水平高于對照組(P<0.01)；TNF-α和IL-6表達水平2組差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 2組血清CRP、TNF-α和IL-6表達水平的比較

3 討論

本研究評估了非吸煙孕婦人群中牙周炎和GDM之間的關系，結果提示GDM病人較之于血糖正常的孕婦出現牙周炎概率更高，GDM組牙周檢查相關指標也更加嚴重(P<0.05～P<0.01)；患有牙周炎和糖尿病家族史均為GDM的危險因素(P<0.01)，在對糖尿病家族史，孕前體質量指數和妊娠期體質量增長等混雜因素進行校正后，這一相關性依然有統計學意義。

研究[18]發現GDM病人牙周炎發病率為44.8%，而非糖尿病孕婦牙周炎發病率僅為13.2%；NOVAK等[19]也發現GDM孕婦牙周炎發生率高于正常對照人群，但該作者的研究結果提示差異并不具有統計學意義。還有研究[9]中多種牙周組織疾病在GDM孕婦中的發生率為37%，而在正常孕婦中的發生率為29%，在非妊娠期婦女中的發生率僅為14%。巴西的一項橫斷面研究[20]結果提示，GDM人群的牙周健康狀況顯著差于血糖正常孕婦，而相關牙周疾病的發病率在GDM人群和女性Ⅰ型糖尿病病人中基本類似。

在本研究中，牙周炎的診斷標準為口內≥ 1個位點存在≥ 5 mm PD且同一位點CAL≥2 mm。采用這一嚴格標準的理由主要基于如下2點。首先，通過雙重指標判定，確保受檢樣本確實存在牙周炎癥。其次，其他研究所采用的牙周炎診斷標準，如任一牙周位點PD≥4 mm，CAL≥2 mm且存在BOP[19]，或任一牙周位點PD≥4 mm或CAL≥4 mm[11]并不一定適用于漢族人群。前期針對我國農村人口的調查研究提示牙周疾病發生率更加嚴重[21]。若按照既往研究標準，可能導致病例組和對照組牙周炎發生率偏高，從而無法正常揭示兩種疾病之間的相關性。

在本研究中，納入樣本時排除了吸煙因素對兩種疾病的可能影響。煙草中的重要毒性物質尼古丁和焦油可顯著提升牙周炎的發病率并已明確是血糖代謝紊亂的危險因素。然而，對于妊娠期孕婦而言，引發GDM的危險因素眾多。除吸煙外，還包括高齡妊娠、肥胖、多囊卵巢綜合征[2-4]等。相關人群的牙周疾病發病率較正常人群也呈上升態勢[13]。為排除這些混雜因素對結果的可能影響，在樣本納入時采取配對方式，排除了年齡、體質量等因素對結果判讀的干擾。此外，我們在條件logistic回歸分析時，進一步對家族史，孕前及妊娠期體質量等因素進行校正，同樣極大避免了非吸煙因素對GDM和牙周炎關聯的影響。我們的結果最終提示，牙周炎同GDM存在相關性。

本研究還發現GDM組人群CRP水平顯著升高(P<0.01)。一項前瞻性研究[12]，在256例孕婦中測量了牙周相關臨床指標和炎性介質表達，7周后進行GDM診斷，最終發現有22例孕婦患有GDM(8.3%)。另一項前瞻性研究[22]中招募了851例孕婦，并一直追蹤至其生產，測量其血清CRP后發現，CRP高水平表達同GDM患病存在相關性。但也有一些研究[23]認為CRP表達水平和GDM間不存在相關性；正常妊娠過程也可導致CRP表達上調[24]。妊娠期間牙周疾病的發生確實可進一步上調CRP表達[25]，但本研究結果并不能排除牙周組織疾病外的其他因素對CRP表達產生的可能影響。TNF-α和IL-6是同牙周炎及血糖代謝紊亂相關的炎性因子[7]，但本研究在GDM組和對照組間并未發現兩者表達存在差異。在后續研究中，筆者將擴大樣本量對其中的關系進一步深入探究。