經腋窩入路免充氣全腔鏡甲狀腺癌根治術和開放甲狀腺癌根治術療效對比

孫思雨，張晨嵩，謝 波，汪 虎，李煊赫，姜芳倩,姚廷敬

WHO將甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)最長直徑≤1.0 cm認定為甲狀腺微小乳頭狀癌(thyroid papillary microcarcinoma，PTMC)[1]。由于病人體檢意識的增強，彩超技術及細針穿刺技術的提高，PTMC的發病率逐年增高[2]。國外報道[3]PTMC占PTC的比例約為50%。目前，對于臨床頸淋巴結陰性(cN0)(即臨床觸診、多普勒彩超、CT等檢查未發現頸淋巴結有轉移)病人首選的治療方式仍是手術治療[4]。本研究就經腋窩入路免充氣全腔鏡甲狀腺根治術和開放甲狀腺癌根治術治療cN0 期PTMC的臨床療效進行對比分析。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年9月我院收治的cN0期 PTMC病人 60 例，根據治療方法分為觀察組(行經腋窩入路免充氣全腔鏡甲狀腺癌根治術)和對照組(行開放甲狀腺癌根治術)，各30 例，2組病人臨床病理資料比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。所有病人術前均簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會予以審核批準。

表1 臨床病理資料的比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)術前超聲提示腫瘤最大徑≤1.0 cm且未侵出包膜；(2)術前穿刺或術中冷凍病理為PCT；(3)臨床頸淋巴結陰性；(4)手術方式為腺葉+峽部+中央區淋巴結清掃術；(5)病人有頸前不留瘢痕要求。排除標準：(1)存在精神神經疾病者；(2)頸胸部外傷、放療、手術史；(3)其他腫瘤病史；(4)合并甲狀腺功能亢進、橋本甲狀腺炎等甲狀腺疾病；(5)合并嚴重器質性器官病變及基礎疾病者。

1.3 治療方法 觀察組：取腋窩胸大肌外側緣腋窩褶皺處縱行切口，長約3～4 cm，切開皮膚、皮下脂肪，直至胸大肌膜表面，沿胸大肌筋膜向內上游離(見圖1)，并向內側游離頸前帶狀肌，用特制拉鉤拉起帶狀肌，充分暴露患側甲狀腺葉，并將特制拉鉤固定在牽拉支架上，建立術腔(見圖2)。完整切除患側腺葉及峽部，標本送至冰凍，明確病理診斷后，清掃中央區淋巴結，沖洗術腔，嚴格止血，常規留置引流管一根、縫合切口(見圖3)。對照組：按常規開放手術方式，明確病理診斷后，手術范圍同觀察組保持一致，常規留置引流、縫合切口(見圖4)。2組手術均為同一位主刀醫生進行。

1.4 觀察指標 比較2組中央區淋巴結清掃數、中央區淋巴結轉移陽性數、術中出血量、引流液總量、手術時間、住院時間及術后并發癥發生情況。術后1 d、3 d采用視覺模擬評分法(VAS)[5]對病人術后頸胸部疼痛程度進行評分，術后3個月采用5級評分法[6]評估病人美容滿意度，包括非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意和極不滿意，采用門診復查和電話隨訪的方式進行，隨訪時間截至2019年12月。

1.5 統計學方法 采用t(或t′)檢驗、χ2檢驗和Fisher′s確切概率法。

2 結果

2.1 手術相關指標 觀察組術中出血量、術后頸胸部疼痛VAS評分均低于對照組，引流液總量、手術時間、住院時間均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)；2組病人中央組淋巴結清掃數及中央組淋巴結陽性數差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人手術相關指標的比較

2.2 術后并發癥 觀察組各并發癥及總并發癥發生率與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人并發癥發生情況的比較[n；百分率(%)]

2.3 術后3個月美容滿意度 觀察組術后3個月美容總滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人術后3個月美容滿意度的比較

3 討論

將頸部切口轉移至頸部以外隱蔽區域，有效避免了術后頸部瘢痕形成，從而達到理想的美觀效果，是近年來國內外甲狀腺外科的重要突破。與開放手術相比，腔鏡手術是安全、可行的，且具有放大視野、精準解剖等優勢[7]。如今，腔鏡手術以CO2充氣經胸乳、腋窩、胸腋聯合入路為多見[8]，對于免充氣經腋窩入路、頸后入路全腔鏡手術，國內還尚未普及[9-10]。

調研文獻[11]可知，術前評估為 cN0 期PTMC，術后其中央區淋巴結轉移率高達35%。在確保手術安全性的情況下，中央區淋巴結清掃與甲狀腺切除同時進行可有效降低復發風險，有利于腫瘤的精準治療、明確分期，也可避免因復發而導致二次手術所引起的嚴重并發癥[12-14]。因此，觀察組手術的安全性體現在中央區淋巴結清掃是否能夠實現與對照組一樣的清掃范圍。本研究中2組病人中央組淋巴結清掃數、中央組淋巴結陽性數差異均無統計學意義，觀察組在中央區淋巴結清掃方面，能夠獲得與對照組等同的療效，這與LEE等[15]的研究結果相一致。

觀察組病人的手術時間、住院時間延長，引流液總量增多。這是由于觀察組手術需要比對照組手術游離更多的皮瓣，手術相對復雜，術后需要更多觀察及恢復時間等。觀察組術中出血量明顯少于對照組，這是由于在腔鏡條件下能夠實精準解剖，保護、斷扎血管，從而減少誤傷血管、顯著減少出血量。觀察組病人總并發癥發生率與對照組差異無統計學意義(P>0.05)，但并發癥類型有明顯不同。觀察組的并發癥集中在皮瓣的損傷，2例病人出現術后皮膚淤斑，可能與術中皮瓣游離過薄或皮下淤血導致皮瓣血供受損有關。病人返回病房后立即予以持續冰敷，并予以改善循環，減少局部活動，幾天后逐漸好轉，出院時基本消退。而對照組的并發癥集中在神經的損傷。術后1、3 d頸胸部疼痛程度評分方面，觀察組相對對照組能夠減少頸胸部疼痛，術后3個月比較差異無統計學意義，這與國內外學者[16]報道相似。觀察組術后3個月美容總滿意度顯著高于對照組(P<0.01)，對cN0期PTMC病人來說，觀察組除了獲得與開放組等同的療效，其最大的優勢為頸部無任何瘢痕，美容效果極佳。

綜上所述，采用經腋窩免充氣全腔鏡甲狀腺癌根治術治療cN0 期PTMC是安全、可靠的，并且相對于開放手術，可以有效減輕病人疼痛，并且美容效果極好。考慮到隨訪時間較短、開展此類手術較少，對于該手術的遠期療效還需進一步觀察。