SEDline鎮(zhèn)靜監(jiān)測下右美托咪定在胸腔鏡肺葉切除術(shù)病人中的應(yīng)用

凌云志，禹 莉，李曉紅，梁啟勝，孫宜云，楊棟棟

胸腔鏡外科手術(shù)是通過胸腔鏡攝像系統(tǒng)，用內(nèi)鏡器械完成某些胸部疾病手術(shù)，具有切口小、損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等特點[1]。隨著胸腔鏡技術(shù)的開展，對麻醉也提出了更高的要求，要求病人蘇醒快，拔管快，術(shù)后恢復(fù)快，這就要求術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測更加精準(zhǔn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜更加完善[2]。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，其具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用[3]。SEDline鎮(zhèn)靜監(jiān)測儀(Masimo Corporation，USA，型號：RDS7A)通過實時數(shù)據(jù)采集病人腦電圖信號經(jīng)過信號處理來監(jiān)測大腦狀態(tài)。此系統(tǒng)包含病人狀態(tài)指數(shù)(PSI)，即與麻醉藥物作用相關(guān)的專有計算腦電波變量，從而反映手術(shù)過程中病人大腦的額葉皮質(zhì)和前額葉皮質(zhì)的電活動[4]。本研究通過SEDline鎮(zhèn)靜監(jiān)測聯(lián)合右美托咪定在胸腔鏡肺葉切除術(shù)病人中應(yīng)用的效果，以期為臨床麻醉上選擇更為安全有效的管理方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)病人知情同意，選擇2019 年擇期行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)病人20例，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級。其中，男16例，女4例，年齡45～80歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組10 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在嚴(yán)重心、肺疾病，如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等；術(shù)前存在明確的神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病史；所有病人均無長期服用鎮(zhèn)痛藥物史及酗酒史。2組病人的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般情況比較

1.2 麻醉方法 2組病人均使用靜吸復(fù)合全身麻醉進(jìn)行手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)由同一名高年資麻醉醫(yī)生完成，方法為：靜脈推注咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，3 min后在纖維支氣管鏡定位下行雙腔支氣管插管，手術(shù)開始以后行單肺控制呼吸，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。術(shù)中全身麻醉維持方案：右美托咪定組(D組)200 μg右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20190102)用0.9%氯化鈉溶液稀釋至50 mL，以0.4 μg·kg-1·h-1泵注，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，批號：90A09201)1 mg 用0.9%氯化鈉溶液稀釋至50 mL，以6～10 μg·kg-1·h-1泵注，1%丙泊酚乳狀注射液(AstraZeneca公司，批號：PK924)，以4～6 mg·kg-1·h-1泵注，并吸入1%～2%七氟烷，間斷推注順式阿曲庫銨維持肌松；對照組(N組)：0.9%氯化鈉溶液50 mL，以10 mL/h泵注，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，批號：90A09201)1 mg 用0.9%氯化鈉溶液稀釋至50 mL，以6～10 μg·kg-1·h-1泵注，1%丙泊酚乳狀注射液(AstraZeneca公司，批號：PK924)，以4～6 mg·kg-1·h-1泵注，并吸入1%～2%七氟烷，間斷推注順式阿曲庫銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束前30 min，2組病人靜脈均給予舒芬太尼5～10 μg。所有病人均連接SEDline鎮(zhèn)靜監(jiān)測，維持術(shù)中PSI在25～50之間。術(shù)畢蘇醒后行經(jīng)靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，靜脈鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼1.5 μg/kg地佐辛20 mg+托烷司瓊4 mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，背景劑量2 mL/h，PCA劑量2 mL/h，鎖定時間20 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組病人麻醉誘導(dǎo)前(T0)、切皮時(T1)、單肺通氣30 min(T2)、術(shù)畢即刻(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、PSI；記錄2組病人術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚的用量；以及術(shù)后6 h、24 h VAS評分和Ramsay評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用獨立樣本t檢驗、配對t檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點2組病人MAP、HR、SpO2、PSI值的比較 與 T0相比較，2組病人在 T1、T2、T3時間點 MAP均降低(P<0.01)，HR減慢(P<0.01)，PSI均降低(P<0.01)。其中，N組在 T2時間點 MAP 降低較D組更明顯(P<0.01)，D 組在T1時間點HR明顯低于N組(P<0.01)，在T2時間點PSI明顯低于N組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人術(shù)中MAP、HR、SpO2、PSI比較

2.2 2組病人術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚的用量的比較 術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚的用量D組均明顯低于N組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚的用量

2.3 2組病人術(shù)后 6 h、24 h VAS評分和Ramsay評分比較 2組病人在術(shù)后6 h VAS評分D組明顯低于N組(P<0.01)，術(shù)后6 h Ramsay評分D組明顯高于N組(P<0.01)，術(shù)后24 h VAS評分和Ramsay評分差異2組均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，D組術(shù)后24 h VAS評分高于術(shù)后6 h，N組術(shù)后24 h Ramsay評分高于術(shù)后6 h(P<0.05)(見表4)。

表4 2組病人術(shù)后6 h、24 hVAS評分比較和Ramsay評分比較分)

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)的逐步完善，胸腔鏡肺葉切除手術(shù)替代開放的開胸手術(shù)成為今后的發(fā)展趨勢。這就要求麻醉中單肺通氣的肺隔離技術(shù)越來越精準(zhǔn)[5]。然而單肺通氣可以造成因機(jī)械通氣相關(guān)的肺損傷，同時外科手術(shù)也會對病人機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)大應(yīng)激損傷，過度的應(yīng)激反應(yīng)容易導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后各種不良事件的發(fā)生，所以手術(shù)中就需要足夠有效的麻醉深度來抑制應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后還需做好有效的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛措施，這樣才有利于病人快速康復(fù)，減少不良事件的發(fā)生，也是快速康復(fù)外科的理念要求[6-7]。右美托咪定為高選擇性α2受體激動藥，對α2∶α1選擇性比為1 600∶1，使其成為具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用的α2腎上腺素受體全激動劑。右美托咪定能夠作為全麻輔助劑輸注的原因是可以減少病人對丙泊酚和芬太尼制劑的需求而不影響足夠的深度麻醉，右美托咪定提供了一種獨特的能力，既可提供鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，又可抑制交感活性，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定等[8]。研究[9]表明，右美托咪定通過其抑制交感作用減弱氣管插管反應(yīng)，使用右美托咪定可在術(shù)中和術(shù)后產(chǎn)生阿片保護(hù)作用，在接受腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)的病人以0.4 μg·kg-1·h-1的劑量使用右美托咪定時觀察到術(shù)后嗎啡用量減少33%。右美托咪定具有特定的鎮(zhèn)痛作用，并提供內(nèi)臟疼痛減輕。在病態(tài)肥胖病人中，右美托咪定可使交感神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的平衡顯著降低[10]。

SEDline鎮(zhèn)靜監(jiān)測系統(tǒng)通過實時數(shù)據(jù)采集及腦電圖信號處理來監(jiān)測大腦狀態(tài)[11]。系統(tǒng)包含PSI，即與麻醉劑作用相關(guān)的專有計算腦電波變量。PSI公式基于經(jīng)發(fā)現(xiàn)對麻醉水平變化敏感，但對產(chǎn)生此類變化的特異性物質(zhì)不敏感的定量腦電圖(QEEG)變量的多元組合構(gòu)建。PSI是一項復(fù)雜計算的結(jié)果，這項計算結(jié)合了反映大腦電活動眾多方面的定量加權(quán)值，如：各種腦電圖頻帶中的功率變化，重要腦區(qū)之間的對稱性和同步的變化，以及額葉皮質(zhì)區(qū)域的抑制作用。PSI 是通過連續(xù)監(jiān)測手術(shù)過程中 QEEG的變化計算出來的，使用統(tǒng)計分析來估計病人已處于麻醉狀態(tài)的可能性。SEDline可在自動刪除受到生理和環(huán)境信號產(chǎn)生的偽跡污染的數(shù)據(jù)之后，根據(jù)連續(xù)記錄的腦電圖自動執(zhí)行上述計算。計算出的 PSI 會定期更新、以數(shù)字形式顯示并呈現(xiàn)在彩色編碼的趨勢圖上，用于監(jiān)測某些麻醉劑對大腦狀態(tài)的影響。PSI公式基于經(jīng)發(fā)現(xiàn)對麻醉水平變化敏感，但對產(chǎn)生此類變化的特異性物質(zhì)不敏感的QEEG變量的多元組合構(gòu)建。對于清醒病人PSI通常維持在90～100左右，麻醉狀態(tài)時合適的PSI指數(shù)需要維持在25～50之間[12]。

本次研究顯示，N組在T2時間點 MAP(73.60±2.88)mmHg較D組(69.20±3.33)mmHg降低更明顯(P<0.01)，D組在T1時間點HR(71.00±1.70)次/分較N組(77.50±5.84)次/分明顯降低(P<0.01)，D組在T2時間點PSI(32.50±3.54)明顯低于N組(38.20±3.01)(P<0.01)，從各個時間點觀察，使用右美托咪定組血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，雖然HR在T1時間點和PSI在T2時間點與N組比較均有降低，但都在安全區(qū)間內(nèi)，這可能是右美托咪定的抑制交感活性，維持圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定等特點的作用。2組病人術(shù)中D組瑞芬太尼的用量(695.00±79.90)μg和丙泊酚的用量(354.00±36.27)mg均明顯低于N組(930.00±64.12)μg和(442.00±46.62)mg(P<0.01)，結(jié)果表明，右美托咪定組顯著減少瑞芬太尼和丙泊酚的用量，同時也會減少某些麻醉藥物的不良反應(yīng)。2組病人在術(shù)后6 h VAS評分D組(1.80±1.03)均明顯低于N組(4.30±1.34)(P<0.01)，術(shù)后6 h Ramsay評分D組(2.90±0.88)明顯高于N組(1.60±0.52)(P<0.01)，術(shù)后24 h VAS評分和Ramsay評分差異2組均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果顯示，在術(shù)后早期D組病人處于一個更好的安靜無痛狀態(tài)，也便于手術(shù)后生理與心理的快速恢復(fù)。

綜上所述，胸腔鏡肺葉切除術(shù)病人行右美托咪定聯(lián)合SEDline鎮(zhèn)靜監(jiān)測，術(shù)中病人麻醉狀態(tài)得以控制，血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛更加完善，無術(shù)后躁動，能對病人的快速康復(fù)起到一定的積極作用。