過氧化物酶染色陽性且形態與AML-M5 相似的急性B 淋巴細胞白血病1 例

秦曉燕，劉兵兵，潘玉玲，劉改霞，康慧媛，孫艷艷

1 首都醫科大學石景山教學醫院北京市石景山醫院，北京 100040；2 解放軍總醫院第一醫學中心，北京100853

急性白血病(acute leukemia，AL)是一組惡性克隆性造血干細胞疾病，表現為惡性克隆性造血干細胞分化受阻、增殖過度和凋亡受阻[1]。過氧化物酶染色(peroxidase staining，POX)是以形態學為基礎，運用細胞化學技術對細胞內線粒體及溶酶體中的過氧化物酶(peroxidase，POD)做定性分析。POD 主要存在于粒細胞系，原始粒細胞即可出現，該酶活性隨著細胞的分化成熟而逐漸增強，單核系亦含此酶，但活性較粒細胞系弱，而淋巴細胞缺乏此酶，此特點可作為鑒別急性非淋巴細胞白血病與急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)的重要依據[2]。法、美、英分型系統提議急性淋巴細胞白血病患者原始細胞的POD 陽性率應＜3%[3]。目前，形態類似急性單核細胞白血病(AML-M5)，POX 大部分陽性的ALL 病例罕見報道。本研究對1 例形態與AMLM5 相似，原幼細胞POX 陽性率81%的急性B 淋巴細胞白血病(伴髓系表達)進行回顧性分析，探討細胞形態學與細胞免疫學、細胞遺傳學、分子生物學相結合對AL 分型診斷及鑒別診斷的臨床價值，旨在減少細胞形態學的誤診率。

1 病例資料患者女性，43 歲，滿族，河北承德市人，2018 年7 月初無明顯誘因出現乏力，活動后加重，伴心悸，無發熱，無咳嗽咳痰，無胸痛。就診于當地醫院，查血常規示：白細胞計數2.7×109/L↓，血紅蛋白111 g/L↓，血小板計數372×109/L，自服中藥(不詳)，效果欠佳，癥狀逐漸加重，伴耳鳴。2018 年8 月再次就診，復查血常規示：白細胞計數1.88×109/L↓，血紅蛋白61 g/L↓，血小板計數121×109/L。服用藥物(具體不詳)后癥狀仍無緩解。2018 年9 月16 日，患者再次就診于當地醫院，查血常規示：白細胞計數1.20×109/L↓，血紅蛋白32 g/L↓，血小板計數124×109/L。行骨髓穿刺及活檢術，骨髓細胞形態：骨髓增生活躍，粒系占16.0%，紅系占2.0%，粒∶紅=8∶1；粒系比例偏低；紅系比例減低；淋巴細胞比例減低；單核細胞比例增高，以原、幼單核細胞為主(圖1A)，占74.5%；髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)染色大部分呈陽性，陽性反應物為較粗顆粒狀，散在分布(圖1B)；全片未見巨核細胞，血小板易見，考慮AL，以AML-M5 可能性大。白血病免疫分型示：幼稚細胞占82.6%，表達CD34、CD19、CD20、CD24、HLA-DR、CD13、CD10、CD22、cCD79a、cMPO；不表達CD5、cTDT、cIGM、cCD3、CD2、CD33、CD117、CD36、CD64、CD4、CD8、CD14、CD15、CD56、CD7、CD1a、CD11b、sCD3；考慮AL，表達B 淋巴細胞免疫表型，少量表達髓系標志cMPO、CD13，診斷為AL。

圖 1 2018 年9 月16 日骨髓涂片(1 000×)A：瑞氏染色；B：POX

2018 年9 月27 日以“急性白血病”收入解放軍總醫院，當日患者在簽署知情同意書后，進行骨髓穿刺及活檢術，取出骨髓組織送活檢，抽取骨髓0.2 mL 涂片送檢常規分類。另抽骨髓液送白血病免疫分型、基因分型、染色體檢查。骨髓細胞形態：骨髓增生明顯活躍，粒∶紅=5.5∶1。原始幼稚細胞占79.2%，胞體中等或略偏大，胞核圓形、橢圓形或略不規則，可見凹陷、折疊；染色質較粗，核仁0～3 個，清或不清；細胞質量少或中等，染藍色，多數細胞胞質中可見空泡。部分細胞可見偽足突起(圖2A)。原幼細胞化學染色：POD 陽性率81%(圖2B)，特異性酯酶氯乙酸AS-D萘酚酯酶(AS-DCE)染色陽性率為0(圖2D)；糖原染色(PAS)陽性率6%(彌散顆粒狀)(圖2C)；非特異性酯酶醋酸AS-D 萘酚酯酶(AS-DAE)染色陽性率58%(圖2E)，氟化鈉(NAF)抑制后陽性率16%(圖2F)。粒、紅兩系增生受抑；成熟淋巴細胞占4.8%；全片(2.0 cm×2.5 cm)見巨核細胞7 個，未見產版型。血小板成簇可見。初步考慮為急性髓系白血病(非APL)，形態不典型。結合免疫分型最終診斷為AL，分型考慮混合性可能性大。骨髓活檢：骨髓增生極度活躍，白血病細胞呈彌漫性浸潤造血基質，網硬蛋白++；急性白血病。骨髓免疫分型：幼稚細胞占73.88%，表達CD34、CD19、CD22、CD38、CD58、HLA-DR、胞 質CD79a，少量細胞弱陽性表達CD10、胞質MPO；不 表 達CD20、 CD15、 CD33、 CD13、 CD16、CD11b、CD14、CD64、胞質CD3；為表型異常的幼稚B 細胞；急性B 淋巴細胞性白血病(伴髓系表達)。骨髓基因篩查未檢測到特征性基因異常。二代測序結果EP300-ZNF384 融合基因陽性。骨髓染色體核型46，XX[20]。

圖 2 2018 年9 月27 日骨髓涂片(1 000×)A：瑞氏染色；B：POX；C：糖原染色；D：AS-DCE 染色；E：AS-DAE 染色；F：AS-DAE+NaF 染色

根據造血與淋巴組織腫瘤WHO 分類(2016版)的診斷標準[4]，依據臨床表現、形態學和細胞化學、免疫表型和分子遺傳學等檢查結果明確診斷為急性B 淋巴細胞性白血病(伴髓系表達)伴EP300-ZNF384 融合基因陽性。完善各項檢查，無化療禁忌，于2018 年9 月30 日給予MAVP 方案化療。具體用藥：米托蒽醌(15 mg，d1～d3)，阿糖胞苷(100 mg，12 h/次，d1～d7)，長春地辛(4 mg，d1)，地塞米松(15 mg，d1～d5)。同時給予水化、堿化、保肝、止吐、抑酸以及對癥方案治療。治療后病情緩解，患者及家屬要求出院回當地繼續治療。半年后經隨訪知患者出院3 個月后因感染和出血死亡。

2 討論AL 是一種惡性、克隆 性、增殖 性疾病，是危害人類健康的惡性血液系統疾病之一，異常細胞在不同患者中具有異質性。骨髓細胞形態學檢查結合化學染色是診斷AL 的較為重要、基礎的方法[5-6]。POX 作為最基礎的化學染色之一，以其簡便易行、經濟、特異性高等特點，對AL 的診斷分型起到重要的補充作用。血細胞所含的POD 主要為MPO，是粒細胞進入循環之前在骨髓內合成并貯存于嗜天青顆粒中的一種血紅素蛋白酶，其主要功能是破壞生物氧化過程中劇毒的過氧化物，使其放出氧，參與細胞內氧化還原過程[7-9]。不同系細胞以及同一系細胞的不同階段所含過氧化物酶量及胞質分布皆不同，因此POX 可作為AL 診斷、分型及鑒別診斷的重要方法和補充[10]。但僅憑細胞形態學和細胞酶學不能準確標記細胞來源，也不能標記細胞發育階段，在AL 的診斷與鑒別診斷上仍具有一定的局限性，給白血病分型精準診斷造成困難[11]。

該患者原幼細胞胞體中等或略偏大，胞核不規則，可見凹陷、折疊，胞質中可見空泡及細小顆粒，在形態上與AML-M5 有相似之處；FAB分型提議急性淋巴細胞白血病患者原始細胞的POX 陽性率應＜3%，該患者原幼細胞POX 陽性率81%；原始、幼稚淋巴細胞PAS 呈顆粒狀或塊狀陽性，原始、幼稚單核細胞絕大多數陽性呈彌散細顆粒狀，有時為分布于細胞邊緣的陽性粗大顆粒，該患者原幼細胞PAS 陽性率6%，大多數為彌散顆粒狀；當AL 細胞AS-DAE 染色呈明顯的陽性反應，且陽性產物被NaF 抑制時，應考慮為AL 單核細胞來源，該患者原幼細胞AS-DAE 染色呈明顯的陽性反應，且陽性產物被NaF 抑制，因此不能除外AL 單核細胞來源診斷。但該患者原幼細胞染色質較粗糙，核可見切跡，而髓系原始細胞染色質一般較纖細，考慮形態不典型；且該患者原幼細胞PAS 少數原幼細胞胞核及邊緣均可見粗大的陽性顆粒，與一般的髓系來源也不相符。鑒于以上原因很難通過細胞形態及化學染色準確診斷，需結合其他檢查。免疫表型是形態學的重要補充，可準確判斷被測白血病細胞的系列及分化階段。根據2016 版造血與淋巴組織腫瘤WHO 分類診斷標準，該患者的異常細胞群表達CD19、CD22 及胞質CD79a，提示為表型異常的幼稚B 細胞，少量細胞弱陽性表達胞質MPO，根據1998 年歐洲白血病免疫學分型協作組(EGIL)雙表型AL 的診斷積分系統，不足以診斷雙表型AL，故診斷為急性B 淋巴細胞性白血病(伴髓系表達)。該患者EP300-ZNF384 融合基因陽性，最終綜合判斷為急性B 淋巴細胞性白血病(伴髓系表達)伴EP300-ZNF384 融合基因陽性。該病例提示臨床上ALL 中POX 大部分陽性雖然少見，但確實存在，又具有相當的特殊性，很多單位對其認識不足。因此有必要分析本病例的MICM 分型，以提高對伴原幼細胞POD 陽性率增高的ALL 的認識。

由于白血病細胞的高度異質性，在同一類型白血病的不同患者中，其細胞化學染色結果表現差異較大，常出現染色結果不典型或染色結果與形態結果不相符的現象，容易干擾結果判讀。免疫分型具有重復性高、客觀性強的優點，與骨髓細胞形態學檢查結合可提高診斷的準確性[12]。特別是對于細胞形態和細胞化學染色結果不典型、難以鑒別的AL 患者，免疫分型檢測較為關鍵，其既可分析白血病細胞來源，又可判斷白血病所處具體階段[13]，對臨床準確診斷和后續治療具有重要價值。此外，對于通過細胞形態學、免疫學難以判斷類型的AL，須進一步結合染色體核型分析和分子生物學檢測以進行確診。

綜上所述，骨髓細胞形態學分析是診斷AL較為直接、有效的手段之一，臨床上須結合免疫分型、染色體核型分析和分子生物學檢查等新診斷技術對細胞形態學進行補充及完善，以提高臨床診斷的準確率，避免誤診。