中性粒細胞與淋巴細胞比值與晚期膽道系統惡性腫瘤免疫檢查點抑制劑治療療效及預后的關系

潘玉婷，司海燕，鄧國超，閆 歡，樊夢嬌，茍苗苗，陳詩韻，戴廣海

1 解放軍醫學院，北京 100853；2 解放軍總醫院第一醫學中心 腫瘤內科，北京 100853

膽道系統惡性腫瘤(bile tract carcinoma，BTC)是一種預后極差的疾病，主要包括肝外膽管癌、肝內膽管癌和膽囊癌，近年來其發生率逐年升高[1]。BTC 患者唯有可以手術的機會才能獲得相對較好的預后[2]。晚期 BTC 患者化療效果不佳，作為指南推薦的標準一線化療方案吉西他濱聯合順鉑(GP)，其無進展生存(progression-free survival，PFS)期不足1 年[2-3]。有研究表明，晚期 BTC 患者使用靶向治療，PFS 和總生存(overall survival，OS)并未有明顯獲益[4]。在多種晚期實體瘤的治療中，程序性死亡受體1(programmed death 1，PD-1)及程序性死亡配體1(programmed death ligand 1，PD-L1)抑制劑成為部分腫瘤的一線標準治療方式，可為患者帶來長期臨床獲益[5]。2021 年美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology，ASCO)提出免疫聯合治療已在晚期胃癌一線治療中獲得良好療效，且安全性可控[6]。免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)在晚期 BTC 患者中的應用也逐漸增多。有研究報道晚期BTC患者術后ICIs 輔助治療組較單純手術組PFS 和OS 均顯著延長[7]。最近，外周血炎性指標被發現是腫瘤患者的預后獨立影響因素[8-9]。中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)作為公認的外周血炎性指標，是用于預測Nivolumab 對多種腫瘤療效的生物標志物，受到廣泛關注。許多研究發現，高NLR 與較差的臨床預后相關[10-13]。目前NLR 在晚期BTC 患者免疫治療中應用價值的相關研究較少。為此，本研究主要分析晚期BTC 患者治療前NLR 與免疫治療療效及預后的相關性。

資料與方法

1 資料 收集2015 年9 月-2021 年4 月于解放軍總醫院第一醫學中心和第五醫學中心接受免疫治療的106 例晚期BTC 患者的臨床資料。納入標準：1)臨床或者病理分期為Ⅲ~Ⅳ期；2)應用ICIs 至少有2~3 個療程；3)有使用ICIs 前10 d內的血常規數據。排除標準：1)ICIs 使用前患有血液學疾病和重度感染疾病；2)僅應用1 次ICIs 或無影像學評價；3)應用ICIs 前血常規數據缺失；4)嚴重骨骼肌或心肌損傷疾病。

2 ICIs 用藥方法 每2~3 周為1 個療程。2 周期方案ICIs：納武利尤單抗3 mg/kg，靜脈注射，每3 個療程結束后行CT/MRI，根據WHO 實體瘤評價標準1.1(RECIST1.1)進行療效評估。3 周期方案ICIs：信迪利單抗 200 mg，靜脈注射；特瑞普利單抗240 mg，靜脈注射；帕博利珠單抗2 mg/kg，靜脈注射，每2 個療程結束后進行影像學評估。

3 觀察指標1)收集ICIs 使用前10 d 內最近1 次血常規中的中性粒細胞絕對計數和淋巴細胞絕對計數。2)療效評估：每2 個療程結束后進行CT/MRI 掃描，按照RECIST1.1 進行療效評估；疾病控制率(disease control rate，DCR)指完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)和穩定疾病(stable disease，SD)患者占比。3)預后分析：PFS 定義為從開始接受ICIs 治療到疾病進展(disease progression，PD)或最后一次隨訪的時間；OS 定義為從開始接受ICIs 治療到死亡或最后一次隨訪的時間。

4 ROC 分析及分組 將疾病控制情況作為狀態變量，基線NLR 作為檢驗變量，繪制治療前NLR 水平預測ICIs 療效的ROC 曲線。經ROC 曲線分析得知曲線下面積(AUC)為0.669，95%CI為0.566~0.810，差異有統計學意義(P=0.004)。NLR 最佳臨界值為2.54，相應的特異性為55%，敏感度為78%(圖1)。根據NLR 確定最佳Cut-off值，將患者分為NLR 高水平組和NLR 低水平組。最終NLR 高水平組70 例，NLR 低水平組36 例。

圖 1 治療前NLR 水平預測免疫治療療效的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of pretreatment NLR in assessment of immunotherapy response

5 統計學分析采用SPSS26.0 進行統計學分析。計數資料以例數(百分比)表示；計量資料以中位數表示。采用Kaplan-Meier 法的log-rank 檢驗進行單因素分析。采用Cox 回歸模型進行多因素預后分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 一般情況 共納入106例患者。年齡24~91 歲，中位年齡59 歲；女性44 例，男性62 例；ECOG 體力狀況評分為0 分或1 分101 例，≥2分5 例；膽管癌83 例，膽囊癌23 例；二線治療前使用ICIs 患者79 例，二線及二線治療后使用ICIs 患者27 例；ICIs+化療70 例，ICIs+靶向治療10 例，ICIs 單藥18 例，ICIs+化療+靶向治療8 例(表1)。

表 1 106 名BTC 患者基線臨床特征(n,%)Tab. 1 Baseline characteristics of the 106 BTC patients (n,%)

2 疾病控制率 106 例患者中，2 例CR，16 例PR，61 例SD，27 例PD。NLR 低水平組DCR 為58.3%(21/36)，NLR 高水平組為24.3%(17/70)。兩組DCR 差異有統計學意義(P=0.001)。見表2。

3 生存分析 在106 例晚期BTC 患者中，中位OS 為9.3 個月(95%CI：6.563~12.037)，中位PFS為5.8 個月(95%CI：4.518~7.082)。NLR 低水平組和NLR 高水平組對應的中位OS 分別為33.9 個月和8.7 個月(P=0.017)，中位PFS 分別為10.7 個月和4.6 個月(P=0.001)。見表2、圖2。

表 2 兩組的療效和預后Tab. 2 Efficacy and prognosis of patients in the two groups

4 影響OS和PFS的單因素和多因素分析OS：在單因素分析中，免疫治療線數≥2、ECOG PS 評分≥2 和NLR 高水平與OS 呈負相關(圖2)；多因素分析顯示，ECOG PS 評分≥2(HR：3.958，95%CI：1.546~10.136，P=0.004)死亡風險高于ECOG PS 評分0~1 組；NLR 高水平組(HR：1.851，95%CI：1.023~3.351，P=0.042)死亡風險高于NLR 低水平組(表3)。PFS：在單因素分析中，免疫治療線數≥2、ECOG PS 評分≥2 和NLR 高水平與PFS 呈負相關(圖2)；多因素分析顯示，免疫治療線數≥2(HR：2.100，95%CI：1.268~3.477，P=0.004)組疾病進展風險高于免疫治療線數＜2 組；NLR 高水平組(HR：2.335，95%CI：1.310~4.162，P=0.004)疾病進展風險高于NLR 低水平組(表3)。

圖 2 用抗PD-1 抗體治療的晚期BTC 患者無進展生存期和總生存率的K-M 生存曲線Fig.2 Kaplan-Meier survival curves for progression-free survival and overall survival of advanced BTC patients treated with anti-PD-1 antibodies

討 論

免疫治療廣泛應用于腫瘤治療領域，但容易引起耐藥，甚至發生超進展。因此，尋找可準確識別免疫治療優勢人群的預測指標，盡可能實現精準免疫治療是亟待解決的重要問題。PD-L1、腫瘤突變負荷(tumor mutational burden，TMB)和微衛星不穩定性(microsatellite instability，MSI)是目前研究最廣泛的預測免疫治療療效的標志物。但PD-L1 作為免疫治療的預測生物標志物有一些局限性：1)不同腫瘤PD-L1 表達對療效的預測價值不同，其對非小細胞肺癌、黑色素瘤、腎細胞癌的預測價值是較為肯定，但對腸癌的預測價值存在爭議[14]。2)PD-L1 檢測需要特殊的免疫組織化學測試，目前為止PD-L1 陽性的最佳Cut-off 值仍存在一定爭議[15]。3)PD-L1 表達并非固定值，具有時間和空間異質性，且判讀容易受主觀因素的影響。TMB 是伴隨著腫瘤免疫治療興起的重要的分子標志物，但由于TMB 擾亂了新抗原及其在非小細胞肺癌和其他癌癥中的作用，故TMB 相比PD-L1 和MSI 沒有體現出理想的OS 預測潛能。Soyano 等[16]一項關于外周血生物標志物與抗PD-1抗體治療的晚期非小細胞肺癌患者預后相關性分析顯示，基線高水平的NLR 以及髓系絕對嗜酸性粒細胞計數(absolute eosinophil count，AEC)、絕對單核細胞計數(absolute monocyte count，AMC)、血小板-淋巴細胞比值(platelets to lymphocytes ratio，PLR)與較差的PFS 和OS 相關。Diem 等[11]發現，治療前NLR 和PLR 升高提示接受納武利尤單抗治療的轉移性非小細胞肺癌患者遠期預后不良。Yodying 等[17]發現高NLR 和高PLR 均與腫瘤患者發生腫瘤侵襲和淋巴結轉移顯著相關。Suzuki等[18]發現，NLR 和CRP 水平均與接受納武利尤單抗治療的轉移性腎細胞癌患者的臨床預后顯著相關。有研究發現，術前高NLR 提示遠端可切除膽管癌患者遠期預后不良[19]。一項Meta 分析表明預處理NLR 高水平與晚期BTC 患者較短的OS 和PFS 以及較差的臨床病理特征獨立相關[20]。研究發現，機體免疫狀態及炎癥反應會影響腫瘤患者的遠期預后[21]。中性粒細胞是血液中一類豐富的白細胞，是抵抗感染和組織損傷的第一道防線[22]。有研究證明腫瘤相關中性粒細胞(tumor-associated neutrophil，TAN)是重要的免疫細胞之一，可參與腫瘤生長、浸潤和轉移[23]。浸潤于腫瘤微環境中的淋巴細胞通常是反映機體免疫狀態的指標，而中性粒細胞則被認為具有免疫抑制作用，NLR 可綜合反映腫瘤患者免疫狀態及機體炎癥。本研究將NLR 用于ICIs 治療的晚期 BTC 患者，發現NLR 高水平及免疫治療線數≥2 患者有更大的概率出現疾病進展。在預后方面，多因素分析顯示NLR 高水平、ECOG PS 評分≥2 均為影響OS 的獨立危險因素。

表 3 影響BTC 患者總生存期和無進展生存期的單因素和多因素分析Tab. 3 Univariate and multivariate analyses of factors associated with overall survival and progression-free survival of the BTC patients

本研究結果表明，NLR 是接受ICIs 治療的晚期BTC 患者療效及預后的獨立影響因素。本研究存在的局限：1)回顧性研究，部分患者失訪，結果存在不可避免的偏倚；2)分析使用的數據來自單一機構招收的少量患者。篩選條件要求至少有免疫治療前10 d 內的血清學結果，所以很多患者被排除在外，樣本量有限。因此，血液學指標與晚期 BTC 患者免疫治療的預后是否有相關性應在多機構進一步驗證。此外，免疫治療后的晚期BTC 患者基線水平NLR 的最佳閾值以及將NLR與其他預測指標(如PD-1 表達和TMB)聯合的更好的預測模型，需要在一個更大的前瞻性隊列中進一步驗證。

綜上所述，本研究表明基線NLR 是晚期BTC患者ICIs 治療預后的獨立影響因素。基線NLR 水平升高提示接受ICIs 治療的患者可能較難從免疫治療中獲益。為了更好地了解血液學指標及機體整體狀態對晚期 BTC 患者免疫治療的預后預測價值，需進一步的大型前瞻性研究。