呋麻滴鼻液不同噴藥次序對招飛學員心電圖及血壓的影響

張藝耀，王雪峰，楊 芬，王 偉，張光運，于東睿，張家康，龔學晨，王建昌，鄒志康

1 空軍特色醫學中心，北京 100142；2 空軍招飛局，北京 100195；3 空軍航空大學 門診部，吉林長春130021

呋麻滴鼻液是招飛醫學選拔中的常用藥，其主要成分為鹽酸麻黃堿和呋喃西林，具有消炎、收縮血管、減輕鼻黏膜充血腫脹的作用，對心臟和中樞神經有興奮作用[1-2]。空軍招飛醫學選拔時間短，檢測項目多[3]。部分參檢學生鼻黏膜充血腫脹[4]，需小劑量噴用呋麻滴鼻液緩解體征以便于醫生快速準確檢查鼻腔情況。2018~2020 年參加空軍招飛選拔的18 196 名招飛學員，心率邊緣異常復查3 116 名(17.12%)，血壓邊緣異常復查228 名(1.25%)，心率復查始終位居前列[5-6]。為探討上述問題的原因，本研究探討小劑量呋麻滴鼻液噴藥次序對心電圖和血壓的影響，并分析藥物的作用時間，力求做到科學合理用藥，使招飛醫學選拔進程更合理，避免重復檢測。

對象與方法

1 研究對象 本研究回顧性分析2020 年參加空軍招飛醫學選拔的1 911 名應征學員，均為男性，既往無高血壓、心臟疾病、相關疾病家族史。年齡(18.55±1.17)歲，身高(174.40±4.49)cm，體質量(66.85±8.46)kg，體質量指數(body mass index，BMI)(21.95±2.45)kg/m2。

2 方法 1)血壓測量：使用電子血壓計(歐姆龍J710)。測量前受檢者休息10 min。一律測量右臂肱動脈血壓，以坐位為準，手臂位置與心臟在同一水平，即與第4 肋軟骨同高，血壓計袖帶須距肘窩上2~3 cm，綁袖帶前應將氣囊內空氣全部排出，選取3 次收縮壓或舒張壓測量值中任意2次的讀數，每次相差不能超10 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。一旦超過，需排除干擾，稍做休息后重復測量至符合要求。2)心電圖檢查：使用GE 心電圖機MAC-1200ST12。檢查前10 min 禁跑步，禁飲用咖啡、茶等興奮性飲料，測量前向受檢者說明注意事項以消除緊張心理，嚴格按照國際統一規定標準連接12 導聯電極，心電圖定標電壓為1 mV，走紙速度為25 mm/s，常規采集12 導聯，發現心律失常時應延長記錄時間，以便于分析診斷。3)呋麻滴鼻液的用法：使用醫用噴壺內裝10 mL 呋麻滴鼻液(國藥準字H31022695，上海運佳黃浦制藥有限公司，每10 mL 含呋喃西林2 mg，鹽酸麻黃堿100 mg)，每人每次每側鼻腔噴霧2~3 噴，噴藥后間隔2~3 min 后做耳鼻喉科相關檢查。所有醫務人員均經嚴格崗前培訓，嚴格執行《空軍招收飛行學員體格檢查辦法》(2008 年6 月最新版)操作規范。4)分組設計：本研究所涉及的各項觀測指標，均為本年度執行空軍招飛定選任務的多個檢測點采集，亦未事先進行用藥次序的設計。現按資料記錄的現場實際次序分組，以噴藥與檢查的先后次序分為先檢查后噴藥組(A 組，n=712)和先噴藥后檢查組(B 組，n=1 199)，評價不同噴藥次序對心電圖和血壓的影響。根據麻黃堿的藥代動力學特征，把B 組作為研究對象，按照噴藥與檢查的間隔時間進行再次分組，分為間隔時間＜30 min 組、30 min~、60 min~、120 min~與≥180 min 組。

3 觀察指標 1)心電圖：心率、PR 間期、心電軸、QT 間期；2)血壓：收縮壓、舒張壓。均參照《空軍招收飛行學員體格檢查標準》(2010 年2 月最新版)綜合評定[7]。

4 統計學分析 采用SAS 9.4 軟件進行統計分析。身高、體質量、心率、舒張壓服從正態分布，以±s表示。兩組間比較采用t檢驗；多組間比較采用方差分析，整體差異有統計學意義的指標采用LSD 法進行兩兩比較。年齡、BMI、收縮壓、PR 間期、QT 間期、電軸不服從正態分布，以Md(IQR)表示，兩組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；多組間比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗，整體差異有統計學意義的項目采用Nemenyi 法進行兩兩比較。將年齡和BMI 作為協變量，采用多重線性回歸分析，評價用藥次序對測量指標的影響，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 小劑量噴藥次序對測量指標影響的單因素分析 A 組與B 組年齡、身高、體質量和BMI 差異無統計學意義(P＞0.05)，心率、舒張壓、QT 間期差異有統計學意義(P＜0.05)，收縮壓、PR 間期、電軸差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表 1 兩組噴藥次序相關指標比較[Md(IQR)/±s]Tab. 1 Comparison of related indexes of spraying order between the two groups (Md[IQR]/±s)

表 1 兩組噴藥次序相關指標比較[Md(IQR)/±s]Tab. 1 Comparison of related indexes of spraying order between the two groups (Md[IQR]/±s)

HR: heart rate;SBP: systolic blood pressure;DBP: diastolic blood pressure;BMI: body mass index.

Variable Group A (n=712) Group B (n=1 199) Z/t P Age/yrs 18.00(17.00,24.00) 18.00(17.00,24.00) 1.909 0.056 Height/cm 174.66±5.60 174.23±5.42 1.656 0.098 Weight/kg 66.95±8.79 66.78±8.24 0.425 0.671 BMI/(kg·m-2) 21.75(16.07,29.40) 21.72(15.82,29.73) 0.682 0.497 HR/min?1 78.64±12.60 83.15±13.26 7.322 0.000 SBP/mmHg 128.00(104.00,158.00) 128.00(100.00,164.00) 1.938 0.052 DBP/mmHg 77.32±7.90 75.96±8.15 3.567 0.000 PR inrerval/s 144.00(100.00,228.00) 142.00(108.00,242.00) 1.611 0.108 QT interval/s 362.00(298.00,436.00) 356.00(302.00,440.00) 4.542 0.000 Electric axis/° 77.00(-111.00,269.00) 76.00(-98.00,262.00) 0.842 0.400

2 不同噴藥次序對測量指標影響的多因素回歸分析 建立全子集法多元線性回歸模型，分別以心率、收縮壓、舒張壓、QT 間期、PR 間期、電軸數據水平為因變量，以用藥次序(先用藥=1，后用藥=0)、年齡、BMI 為自變量(后二者作為用藥次序的校正用協變量)，進行回歸分析。結果顯示，在校正年齡、BMI 的基礎上，用藥次序對心率、收縮壓、舒張壓、QT 間期的影響有統計學差異(P＜0.05)，對PR 間期、電軸的影響無統計學差異(P＞0.05)。見表2。

表 2 相關指標的多重線性回歸分析結果Tab. 2 Multiple linear regression analyses on medication order and electrocardiogram and blood pressure parameters

3 不同間隔時間研究對象測量指標情況及比較 從現場記錄資料來看，1 911 名應征學員中大多數分別觀測了噴藥與檢查的間隔時間效應。現對其進行綜合分析：對于先噴藥后檢查組，不同間隔時間測量，心率、舒張壓和QT 間期差異有統計學意義(P＜0.05)。結合各時間點兩兩比較，心率、舒張壓和QT 間期對應的藥物作用持續時間分別為30 min、180 min 和180 min。見表3。

表 3 不同間隔時間研究對象測量指標情況及比較[Md(IQR)/±s]Tab. 3 Comparisons of electrocardiogram and blood pressure parameters at different intervals (Md[IQR]/ ±s)

表 3 不同間隔時間研究對象測量指標情況及比較[Md(IQR)/±s]Tab. 3 Comparisons of electrocardiogram and blood pressure parameters at different intervals (Md[IQR]/ ±s)

aP＜0.05, vs ＜30 min;bP<0.05, vs 30 min-;cP<0.05, vs 60 min-;dP<0.05, vs 120 min-.

Variable ＜30 min 30 min- 60 min- 120 min- ≥180 min H/F P HR/min?1 88.58±12.83 82.65±12.54a 81.36±12.58a 82.51±13.85a 78.55±13.48a 59.313 0.000 SBP/mmHg 128.00(104.00,162.00)128.00(100.00,155.00)128.00(102.00,164.00)128.00(104.00,158.00)126.00(104.00,144.00) 5.792 0.215 DBP/mmHg 76.67±8.19 77.13±8.02 75.39±8.15 75.70±8.21 73.83±7.78ab 17.000 0.002 PR inrerval/s 142.00(108.00,214.00)141.00(112.00,210.00)144.00(112.00,212.00)QT inrerval/s 352.50(304.00,418.00)354.00(314.00,426.00)142.00(116.00,242.00)144.00(116.00,192.00) 2.131 0.712 355.00(302.00,423.00)356.00(302.00,433.00)364.00(310.00,440.00)abc 17.021 0.002 Electric axis/° 78.00(-98.00,139.00)76.00(-42.00,235.00)75.00(-89.00,262.00)77.00(-97.00,177.00)75.00(-81.00,214.00) 6.310 0.177

討 論

呋麻滴鼻液是空軍醫學選拔中的常用噴鼻劑，其主要成分是鹽酸麻黃堿和呋喃西林，輔料有氯化鈉和羥苯乙酯等，呈淡黃色液體，可直接激動血管平滑肌的α、β 受體，也可用于消除鼻黏膜腫脹[1-2]。而心電圖和血壓是招飛醫學選拔中的必檢項目，也是預測成飛與否的重要指標[8-9]。如何科學合理檢測，最大限度地減少藥物對檢測結果的影響，一直是我們思考的問題。

觀察1 911 名小劑量應用呋麻滴鼻液者，發現先噴藥后檢查組心率高于先檢查后噴藥組。這主要是因為呋麻滴鼻液中麻黃堿的作用，其可以直接作用于中樞神經系統，使交感神經活動占優勢，機體處于興奮狀態，瞳孔擴張、心肌收縮增強、心跳加快、支氣管擴張，引起外周血管收縮，所以小劑量噴用呋麻滴鼻液也會使心率增快[10-11]。

QT 間期代表整個心室除極和復極全過程，在生理情況下，QT 間期具有頻率適應性，即隨著心率的加快而縮短。同時會引起心肌有效不應期縮短，繼而易引起心悸、陣發性暈厥[12]。QT 間期B 組明顯短于A 組，不難看出心率對QT 間期產生較大影響，心率快則QT 間期縮短，心率慢則QT 間期增加。一旦QT 間期短于其正常值范圍，將會引發心電異常。研究顯示QT 間期縮短與室性心律失常的發生呈正相關[13-14]。而室性心律失常的判定同樣是招飛醫學選拔所面臨的問題，它的產生原因和機制本身就很復雜，大體可分為生理性(運動、情緒、咖啡、電解質等)和病理性(高血壓、器質性病變等)。為了減少干擾因素，避免不必要的盲目復查，科學合理地安排各檢測項目是至關重要的。

PR 間期代表P 波開始至下一QRS 波開始的時間，表示激動自心房開始除極，經結間束、房室交界區、希氏束、束支及其分支、浦肯耶纖維網下傳至心室開始除極的時間。在正常竇性心律時，PR 間期一般為0.12~0.20 s[11]。心電軸是一個重要的參考指標。在心室除極的過程中，每一瞬間都會形成和產生電流方向及電壓大小瞬時變化的電動力或稱瞬時心電向量，將無數個瞬間電動力或心電向量進行綜合、計算，可得到整個除極過程的平均心電軸，代表著心室額面除極過程中心電向量的總體趨勢和方向，成年人額面竇性QRS 波心電軸的正常范圍為-30°~+90°[15]。它的影響因素主要是解剖位置、年齡、性別、種族、體質量等。本研究發現小劑量呋麻滴鼻液對心率的影響作用時間為30 min，對QT 間期的影響作用時間為180 min，對PR 間期和電軸的影響無統計學差異。

本研究發現，多因素分析中兩組間收縮壓、舒張壓差異有統計學意義(P＜0.05)，藥物對舒張壓的作用時間是180 min。究其原因，血壓的影響因素很多，機制較為復雜，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統、壓力感受器的作用、神經體液的調節作用，還受遺傳、環境等因素影響[16]。呋麻滴鼻液可直接激動血管平滑肌的α、β 受體，增加心肌收縮，增加外周血管的壓力，引起神經節后傳出交感神經的興奮，導致收縮壓升高[17]。本研究的群體是正常男青年，已經過一輪初選，優中選優。小劑量的外用藥物引起腎素-血管緊張素系統的急性激活，壓力感受器傳入大腦的輸入，隨后會出現中樞適應的緩慢發展，在腎灌注壓力降低后動脈壓恢復。中樞重置是一種強大的機制，通常會減少壓力感受器傳入輸入，增加交感神經的抑制，并且該激素系統在動脈壓的短期和長期控制中都起著重要的作用[18]。這時機體處于一個短時保護應激狀態，導致收縮壓短時升高，外周血管阻力下降，順應性增強，舒張壓降低，回心血流增加[19]。

如上所述，呋麻滴鼻液用藥次序主要會影響心率、QT 間期、收縮壓、舒張壓相關檢測的進程和結論，我們應該在有限的時間內合理安排好各項檢查，避免不必要的重復檢測。對于小劑量應用呋麻滴鼻液的醫學選拔學員可以在180 min 后再進行相關檢查，這樣可以降低藥物的影響，做到精準招飛，科學招飛。