高齡高血壓患者紅細胞分布寬度與靶器官損害的關系研究

孫曉楠，赫明萍，李玉龍，王 吉，駱雷鳴，趙曉茜

1 解放軍總醫院第二醫學中心 心內科，北京 100853；2 復旦大學附屬華東醫院 心內科，上海 200040

紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是臨床評價紅細胞體積大小變異性最常用的指標之一，最早被應用于貧血類型的鑒別，具有經濟、易于獲得等特點。RDW 水平變化與紅細胞的生成及降解受損有關，被認為可反映體內的慢性炎癥狀態及氧化應激狀況。越來越多的研究顯示RDW 作為一項炎癥指標，能夠為患有腫瘤、肺動脈高壓等疾病的患者預后提供豐富的信息[1-2]，其在心血管領域，尤其是在冠心病[3-4]和心房震顫[5]中的應用價值也逐步獲得認可。全身慢性炎癥狀態在高血壓進展和靶器官損傷中扮演重要角色，高齡高血壓患者RDW 水平變化與靶器官損傷是否存在關系并不明確，本研究旨在對此問題進行初步探討。

對象與方法

1 研究對象 本研究入選2016 年1 月-2019 年12 月于解放軍總醫院第二醫學中心心內科就診的80 歲以上高血壓患者。高血壓診斷標準參照《中國高血壓防治指南2010》[6]。排除合并惡性腫瘤、血液系統系疾病、急性冠脈綜合征、急性左心衰等情況的患者。本研究獲得全部患者的知情同意。

2 基礎疾病及一般情況調查 采用病史詢問及病歷回顧結合的方法收集研究對象的年齡、性別、生活方式(吸煙、飲酒狀況)及基礎病史情況，測定入選患者身高、體質量、靜息心率、收縮壓、舒張壓并計算體質量指數(body mass index，BMI)；結合病史與頭顱CT 或MRI 判定患者腦卒中情況。

3 實驗室指標檢測 患者入選后完成采血，測定包括血常規、血清肌酐、白蛋白、血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、尿酸、前白蛋白和電解質等指標。根據肌酐檢測結果，采用校正版MDRD 公式推測研究對象的估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。

4 心臟及頸動脈超聲評價 由固定超聲檢查人員完成研究對象的心臟超聲及頸動脈超聲檢查。超聲心動圖采集左心室舒張末內徑、左心室收縮末內徑、左心房內徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心 室射血分 數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室縮短分數、二尖瓣舒張早期血流峰值速度/二尖瓣舒張晚期血流峰值速度比值(E/A)。根據Devereux 公式計算左心室心肌質量，并進一步根據體表面積推算心肌質量指數。觀察受試者頸動脈內膜中層形態、結構以及回聲變化情況，內膜中層厚度≥1.3mm 為頸動脈斑塊形成。

5 分組方法及分析 根據RDW 的四分位間距水平將研究對象分為四組，＜25%為第1 組，25%~50%為第2 組，50%~75%為第3 組，＞75%為第4 組，對各組研究對象實驗室指標、靶器官損傷情況進行比較分析。

6 統計學方法 采用SPSS22.0 軟件對數據進行統計分析。服從正態分布計量資料，采用方差分析比較組間差異；不服從正態分布定量資料，采用Mann-WhitneyU檢驗比較組間差異，多組間的比較采用方差分析，多組間兩兩比較采用LSD；對于計數資料，采用χ2檢驗比較組間差異；采用Pearson 相關分析RDW 與靶器官損傷相關性，繪制RDW 對于靶器官損傷預測的ROC 曲線。本文所有檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 研究對象一般情況及四組患者實驗室指標比較 研究共入選80 歲以上高齡高血壓患者402 例，其中男性370 例，女性32 例，已經接受規范降壓藥物治療。研究對象RDW 中位數13.30%，范圍為11.40%~28.70%，根據RDW 四分位數將患者分為四組，第1 組＜12.80%，第2 組12.80%~13.30%，第3 組13.31%~13.97%，第4 組＞13.97%。RDW 水平較高患者年齡偏高、三酰甘油水平偏高，隨著RDW 增加，其肌酐水平升高，eGFR 水平降低(P＜0.05)；各組間BMI、收縮壓、舒張壓、血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等指標差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表 1 不同RDW 水平高血壓患者實驗室指標比較Tab. 1 Baseline data of hypertensive patients with different RDW levels

2 不同RDW 水平患者心臟超聲指標比較 患者超聲心動圖檢查結果如表2 所示，隨著RDW 水平升高，室間隔厚度及左心室后壁厚度增加，左心室質量指數也隨之增加；第1~4 組左心室肥厚的發生率分別為6.45%、16.00%、16.83%和23.71%(Pfor trend=0.013)，隨著RDW 水平升高，心室肥厚增多。RDW 水平高的患者左心室射血分數降低，左心室縮短分數也隨之降低(P＜0.05)；各組間左心房內徑及左心室內徑差異無統計學意義(P＞0.05)。根據E/A 判定心臟舒張功能狀態，結果提示不同RDW 水平患者舒張功能差異無統計學意義(P＞0.05)。

表 2 不同RDW 水平患者心臟超聲指標比較Tab. 2 Comparison of echocardiography indexes between hypertensive patients with different RDW levels

3 不同RDW 水平患者頸動脈斑塊情況比較 共有343 例患者完成頸動脈超聲檢查，第1~4 組高血壓患者頸動脈斑塊的發生例數分別為44 例(57.1%)、63 例(67.7%)、59 例(76.6%)和76 例(79.1%)(Pfor trend=0.001)。見表3。

表 3 不同RDW 水平患者頸動脈斑塊情況比較(n,%)Tab. 3 Comparison of carotid plaque incidence in patients with different RDW levels (n,%)

4 RDW 與心臟超聲參數、腎功能、營養狀態相關性分析 進一步相關分析結果顯示，RDW 水平與左心室后壁厚度、左心室質量指數呈顯著正相關(P＜0.05)，與LVEF 呈負相關，提示隨著RDW 水平的升高，心臟收縮功能減退(P＜0.05)；盡管不同組別之間eGFR 水平存在差異，但相關分析并未顯示差異有統計學意義(P＞0.05)；RDW 水平同樣與研究對象的營養狀態呈負相關，較高的RDW 水平往往提示較差的營養狀態(P＜0.05)。見表4。

表 4 RDW 與心/腎及營養指標相關性分析Tab. 4 Correlation analysis of RDW with heart/kidney function and nutrition status

5 RDW 預測左心室肥厚的ROC 曲線 根據患者的RDW 水平及左心室肥厚發生情況繪制ROC 曲線(圖1)。曲線下面積為0.633(95%CI：0.553~0.708，P=0.001)，截斷界值點為RDW=13.20，敏感度為69.4%，特異性為48.5%。

圖 1 RDW 預測左心室肥厚的ROC 曲線Fig.1 ROC of RDW for predicting left ventricular hypertrophy

討 論

隨著研究深入，越來越多的臨床醫生認識到RDW 不僅是一個紅細胞形態的描述指標，還可為臨床提供豐富的信息。敗血癥患者基線RDW 水平與死亡率密切相關(HR=1.14，95%CI：1.09~1.20)[7]，

接受PCI 治療的ST 段抬高心肌梗死患者RDW水平＞14 是全因死亡率增加的獨立危險因子[8]。RDW 在高血壓患者評價中的應用也逐漸引起重視。一項基于體檢資料的研究顯示，按性別分層后，RDW 與高血壓患者的收縮壓、舒張壓之間呈倒U 型關系，女性RDW 峰值為14.2、14.5、14.5，男性RDW 峰值為14.2、16.0、14.5[9]；另一項針對初診高血壓患者的研究則發現不同血壓形態患者RDW 水平存在差異，反杓型高血壓患者的RDW 顯著高于杓型高血壓患者，此外，RDW 與夜間收縮壓和舒張壓的下降率呈負相關[10]。我們的研究則首次在80 歲以上高齡患者中發現，RDW 增加，其肌酐水平也升高，eGFR 水平降低，頸動脈斑塊發生率的有增加趨勢(χ2=11.81，P=0.008)，RDW 水平與左心室后壁厚度(r=0.684，P=0.000)、左心室質量指數呈顯著正相關(r=0.623，P=0.000)，與LVEF 呈負相關(r=-0.218，P=0.000)，提示隨著RDW 水平的升高，心臟收縮功能減退(P＜0.05)。

高血壓靶器官損傷是高血壓進程中的重要一環，是不良預后發生的基石，涉及心臟、腎、血管、腦等多個器官，是高致殘率和高致死率的直接原因。持續性、系統性、炎癥狀態及氧化應激在靶器官損傷扮演重要角色[11-13]，因此人們致力于通過監測炎癥相關標志物水平的變化來評價靶器官發生的風險[14-16]。而此前一些在非高血壓患者中進行的研究顯示RDW 水平的變化可能與多個臟器的功能變化相關。在糖尿病腎病患者中RDW 是全因死亡率、心血管死亡率、心血管事件和終末期腎病進展的一個重要獨立預測因子[17-18]；對于首次因心力衰竭住院的老年人中，基線時較高的RDW 可能有助于我們篩查出一年全因死亡率較高的高危患者[19]。Fornal 等[20]對于小樣本初診高血壓患者的研究顯示RDW 與脈搏波傳導速度、白細胞介素-6、纖維蛋白原相關，提示RDW 可能與動脈硬化相關。正是基于上述研究結果，RDW 作為一個可能的高血壓預后評價指標進入臨床視野。而通過我們的研究也證實，對于80 歲以上超高齡患者，隨著RDW 水平增加，頸動脈斑塊發生率升高，心臟收縮功能減退，心室肥厚發生率升高，采用RDW 水平預測左心室肥厚的AUC為0.633(95%CI：0.553~0.708，P=0.001)，截斷界值RDW=13.20，提示RDW 水平的監測可為靶器官損傷的發生提供豐富的信息。

與既往研究不同的是，在高齡高血壓患者中，盡管不同水平RDW 患者的腎小球濾過率存在差異，但兩者之間并不相關，另一個基于血常規的計算衍生的炎癥標志物血小板/淋巴細胞則表現出與腎小球濾過率的良好相關性，而兩者水平的增高都伴隨著前白蛋白水平的降低，呈現明顯的負相關，表明RDW 水平改變能夠反映機體營養狀態。

本研究入選對象是80 歲以上的高齡高血壓患者，臨床合并冠心病、糖尿病等多種慢性疾病，且受客觀條件限制，男性比例遠高于女性，僅對患者就診時的RDW 水平進行檢測分析，并未動態追蹤RDW 的改變，以上是本研究的局限性所在。