基于自然生物角度的袋鼠式護理模式應用于剖宮產初產婦研究

李潤杰，朱麗，張紅艷，馬紅

(河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061001)

袋鼠式護理模式是一類母親與新生兒親密接觸護理方案，該項護理方案最初由南美國家學者所提出，隨著近年來科學技術手段的飛速發展，從自然生物角度下而延伸出的袋鼠式護理模式成為產科護理領域的焦點課題[1]。從近20年國內與國外的臨床應用經驗來看，袋鼠式護理被證實能有效提升新生兒對母乳的吸吮成功率，有利于母嬰間構建良好且積極的正向交流互動[2]。另外，該項護理方案除了能架構起母嬰之間的紐帶聯絡關系，亦能穩定新生兒的基本生命體征[3]。當前，中國在袋鼠式護理模式方面的臨床實踐性研究不論在研究的廣度或是深度都與發達國家存有一定程度的差距，但該項護理方案所表現的母嬰喂養有效性卻幾乎一致[4]。國內學者曾將該項護理模式應用于1例極低出生體重兒，干預1周后其基礎體溫恢復至正常水平，而對該名小兒開展后續隨訪顯示，其各項生長發育指標均處于正常水平[5]。此外，有學者[6]亦開展過袋鼠式護理方案應用于早產兒的研究，結果顯示該項干預方案能使機體血氧飽和度明顯提升，提高其對氧氣的利用率，對新生兒呼吸頻次的穩定起著積極作用。通過檢索國內外知名數據庫發現，袋鼠式護理方面的研究主要側重于新生兒，而將其應用于剖宮產初產婦的研究尚少，缺乏一定的調查類數據[7]。因此，本研究旨在從自然生物角度出發，將袋鼠式護理應用于剖宮產初產婦，以探析該項護理方案所產生的臨床效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年9月滄州中西醫結合醫院收治的84例剖宮產初產婦，將其分為研究組和對照組，每組各42例。納入標準：(1)足月分娩的初產婦；(2)采取剖宮產分娩的產婦；(3)對剖宮產無禁忌證；(4)產婦所分娩的新生兒經1 min、5 min Apgar評分8～10分；(5)產婦具備正常的聽力與視力水平，能獨立完成有關問卷或量表的測評；(6)產婦主動采取母乳喂養；(7)產婦知曉本研究內容，并簽訂同意書。排除標準：(1)產婦伴有妊娠期并發癥，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠期合并血小板減少；(2)產婦伴有艾滋病、病毒性肝炎、梅毒等傳染性疾病；(3)新生兒伴有呼吸衰竭等危及生命安全的疾病，或新生兒需要接受急診救治；(4)母嬰分離者；(5)住院階段強行出院者；(6)不配合各項照護舉措。本研究已通過我院倫理委員會批準同意。

兩組產婦年齡、孕周、文化程度和職業比較，兩組新生兒性別、體質量和10 min Apgar評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 本組產婦實施常規性護理干預，具體的護理措施如下：當胎兒被娩出后，由專人對新生兒氣道進行清理，處理臍帶，對身上血跡予以擦拭，使新生兒保持干凈清爽狀態。另外，對新生兒的體重及身高予以記錄，并為其制作新生兒信息手環，保留足印。為新生兒注射維生素K1、病毒性乙肝疫苗與卡介苗首針。對新生兒足部進行采血處理以開展各類先天性疾病篩查。指導產婦進行乳房護理，對其會陰部進行消毒與清洗，引導其保持相對舒適的心境狀態，并告知其具體的用藥事宜。通過現場健康宣教的形式引導產婦正確環抱新生兒，指導產婦與新生兒盡早開展肢體接觸與乳頭吸吮，盡早幫助新生兒建立吸吮反射。

1.2.2 研究組 本組產婦接受基于自然生物角度下的袋鼠式護理模式。(1)護理人員訓練：在實施袋鼠式護理前，由護士長對本科室所有護理人員提供理論與技能指導，內容涵蓋袋鼠式護理模式的臨床實踐要點、實施流程、產婦生命體征監測規范、新生兒呼吸窘迫等危重癥處理等，與產婦對話技巧要點，相關量表的應用技巧和注意事項等。(2)袋鼠式護理策略實施：為產婦安置好舒適平臥位，將內衣褪去，暴露胸部與腹部位置。為新生兒穿上紙尿褲，使紙尿褲與皮膚的松緊度處于相對合適的水平。為產婦戴上保護帽以規避其著涼，讓新生兒通過俯臥的形式趴臥在產婦裸露的胸側，保證產婦乳頭與新生兒嘴部相平，并讓其將頭部偏于一側，盡可能使新生兒雙手與雙腳處于舒展狀態，以免新生兒因受壓而出現局部紫紺的情況。引導產婦將一只手托住新生兒臀部皮膚，另一只手環抱其背部，規避新生兒從產婦身上滑下而引起挫傷。(3)皮膚接觸時間：自胎兒從母體中娩出開始，護士便落實袋鼠式護理指導，2次/d，1次在上午新生兒結束洗澡后，1次在下午4點左右，每次時間持續60 min，共開展3 d連續性護理，引導產婦從出院開始便自行在家中接受上述護理干預。(4)袋鼠式護理匹配姿勢：產婦除了仰臥位姿勢外，還可采取站立位姿勢。產婦采取站立位姿勢時，使新生兒頭部適當處于伸展與彎曲水平，并保證產婦臀部彎曲，大腿處有所延伸，類似于“青蛙樣”狀態，見圖1。產婦取站立位姿勢時，保證包裹在新生兒的毛巾與其胸部緊緊綁定在一起，使腹部不至于受到擠壓，保證新生兒與產婦上腹部處于相同水平狀態，以保證新生兒獲得足夠的活動空間來開展腹部呼吸。若產婦在照護進程中出現疲憊感，最好仍能保證新生兒處于袋鼠位置，或者讓其取半臥位或者斜靠姿勢，使新生兒至少與水平線之間的角度呈15°。見圖2。

1.3 觀察項目

1.3.1 首次乳汁分泌時間 比較兩組產婦首次乳汁分泌時間，即產婦將胎盤成功娩出體外后，通過對乳房開展環形按壓的形式來舒緩乳房根部結締組織，如果有奶水從乳頭處溢出，則作為首次乳汁分泌。

1.3.2 子宮復舊程度 比較兩組產婦自胎盤從子宮順利娩出后的第1、2天的子宮恢復情況。通過產科常用的卷尺對其子宮底和恥骨聯合上部的垂直距離進行測量，將第1次測量所得距離與當日測量距離的差值作為子宮底下降的距離。在落實檢查前，指導產婦先排空膀胱，并將手置放于子宮底處予以按壓后再測量。由專人負責測量，以降低因不同測量者所致結果偏差。

1.3.3 產婦情感狀態 在分娩后40 d時，組織兩組產婦來院接受復查。向兩組產婦發放愛丁堡產后抑郁量表以評估其當前的心境狀態。該量表涵蓋10項條目，每項條目實施1～4分評分標準，分別代表“從未、偶爾、經常、總是”，除了第1、2項條目實施反向計分外，其余條目均實施正向計分，總分介于0～30分。如果產婦所得分值<5分，說明產婦當前處于“無或極輕微”抑郁狀態；如果產婦所得分值為6～9分，說明產婦當前處于“輕度”抑郁狀態；如果產婦所得分值10～20分，則說明產婦當前處于“中度”抑郁狀態；如果產婦所得分值21～30分，則說明產婦當前處于“重度”抑郁狀態。

1.4 統計學分析

采用統計學軟件SPSS 22.0進行統計學分析。對計量數據實施兩獨立樣本t檢驗，對計數數據實施χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦首次乳汁分泌時間比較

研究組首次乳汁分泌時間早于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產婦首次乳汁分泌時間比較

2.2 兩組產婦在24 h和48 h的子宮復舊程度比較

研究組在24 h子宮下降高度多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組在48 h子宮下降高度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產婦在24 h和48 h的子宮復舊程度比較

2.3 兩組產婦40 d門診隨訪產婦情感狀態比較

研究組輕度抑郁發生率低于對照組，抑郁處于“無或極輕微”所占百分比高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產婦40 d門診隨訪產婦情感狀態比較[n(%)]

3 討論

對于剖宮產產婦而言，因手術切口的創面將引起局部組織出現痛感，進而影響產婦對食物的攝入與日常睡眠，導致個體出現身心維度的雙重疲倦，對產婦乳汁分泌將產生負面影響[8]。有文獻[9]表明，與陰道分娩相比，接受剖宮產分娩產婦的乳汁分泌時間會出現一定程度的延長，在剖宮產產婦身上尤為多見，可能與軀體痛感所誘發的內分泌失衡有關。因此，引入基于自然生物角度下的袋鼠式護理模式對接受剖宮產分娩的產婦與新生兒具有重大的臨床價值。在開展袋鼠式護理模式過程中，不可將強行將新生兒從產婦乳房處移開，僅讓其對產婦乳房予以嗅聞便可[10]。另外，新生兒在分娩過程中易受到子宮平滑肌明顯收縮所致暫時性缺氧的可能，可引起新生兒體內應激性釋放組胺類物質，使新生兒鼻腔黏膜對外界氣味的敏感性明顯增加，以此來提升其對乳頭的吸吮反射。而新生兒在袋鼠式環抱中能加大與產婦皮膚的接觸面積，通過嗅聞到產婦皮膚氣味，能刺激吸吮動作的完成。有文獻[11]指出，新生兒越早開始吸吮乳頭，越能刺激產婦分泌乳汁。本研究結果表明，研究組產婦首次泌乳時間早于對照組，說明袋鼠式護理方案能強化新生兒的吸吮反射，且能促進產婦乳頭分泌乳汁。按照袋鼠式護理方案有關實踐性指南得知，位于產婦胸部的新生兒能感知到產婦的呼吸節律，通過母嬰之間皮膚的最大接觸面，對新生兒吸吮反射有積極刺激效應。另外，新生兒亦能感知產婦的體表溫度，這能構建良好的互動態勢，營造出溫馨氛圍[12]。

由于剖宮產產婦在術后創面可出現炎性癥狀，包括創面感染或者組織缺血缺氧等不良情況，進而使子宮復舊受到阻礙。隨著胎盤與胎膜從子宮內娩出，子宮內膜因機體自我愈合修復將出現一層全新的內膜，但是，剖宮產手術過程中因紗布止血的使用，可使子宮蛻膜變薄甚至受損，進而影響子宮內膜的生長與子宮復舊[13]。子宮復舊程度發生于產褥期階段，由于子宮肌層血液供給明顯減少，導致肌細胞與肌蛋白發生降解而使子宮復原。因此，子宮肌肉纖維收縮是子宮復舊的誘發因素。子宮修復與多種因素有所關聯，產后新生兒喂養方式是影響子宮復舊的關鍵因素。袋鼠式護理方案落實后，新生兒通過與產婦胸部多頻次接觸，能提高其吸吮能力，并通過其對產婦乳頭的感官刺激，使感受信號傳遞至產婦腦垂體處，使產婦合成與釋放泌乳素[14]。泌乳素能與子宮受體相結合，進而促進人體釋放出前列腺素，最終能促進子宮收縮與乳汁分泌。催乳素除了能使子宮快速復舊，亦能降低婦科炎性癥狀的發生率，促進產婦子宮功能康復[15]。本研究表明，研究組產婦子宮下降高度較對照組多，表明研究組的子宮復舊程度更明顯。

有文獻[16]高達30%左右。抑郁癥的出現可能與產婦分娩后體內雌、孕激素水平快速減少有關，其可引起內分泌系統紊亂，使產婦出現精神障礙等神經心理行為。有文獻[17]指出，袋鼠式護理方案能穩定產婦抑郁情感，平衡產婦體內雌激素與孕激素水平。本研究顯示，研究組輕度抑郁發生率低于對照組，抑郁處于“無或極輕微”所占百分比高于對照組，說明袋鼠式護理方案能促進產婦構建出積極的心理環境。新生兒在袋鼠式護理過程中，能感受到產婦的溫度，并通過觸覺與嗅覺等感官刺激，可刺激產婦合成與釋放出一定量泌乳素。該激素不僅能穩定產婦的負面情緒，更能幫助其提高戰勝疾病的信心。

綜上，基于自然生物角度下的袋鼠式護理模式應用于剖宮產初產婦，能強化新生兒的吸吮反射，且能刺激產婦泌乳，促進產婦子宮復原，降低產后抑郁癥等負性情感事件。