華法林抗凝患者依從性與認(rèn)知度、滿意度相關(guān)分析

顧 欣，孫安修*，胡 月，唐鐵鈺

0 引言

華法林是臨床一線口服抗凝藥物，是非瓣膜性房顫、靜脈血栓栓塞性疾病首選的口服抗凝治療藥物，臨床上廣泛用于靜脈血栓栓塞性疾病的一級和二級預(yù)防，減少關(guān)節(jié)置換手術(shù)、人工心臟瓣膜置換手術(shù)等外科大手術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率[1]。但是華法林在臨床使用中存在劑量個體差異大、有效治療窗窄、易受到食物藥物因素影響等局限性，需定期檢測凝血功能并頻繁調(diào)整劑量，患者服藥依從性往往較低。在對64 661例房顫患者進(jìn)行的回顧性隊列研究中，僅有40.2%的患者能在開始服藥1年后堅持服用華法林[2]。而華法林抗凝治療的依從性與療效密切相關(guān)，中斷服藥、依從性差的患者并不能從抗凝治療中獲益[3]。

本研究制定了華法林抗凝患者依從性、認(rèn)知度、滿意度評分量表。基于本院抗凝門診的患者信息，分析患者依從性與認(rèn)知度、滿意度以及其他因素之間的關(guān)聯(lián)性，為進(jìn)一步提高患者抗凝質(zhì)量建立基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2019年1-12月在我院抗凝門診就診的255例服用華法林的患者。患者年齡44～89歲，平均(68.30±9.83)歲，男134例，年齡(68.83±10.37)歲，女121例，年齡(67.72±9.20)歲。

1.2 研究方法 采用問卷調(diào)查的方式，記錄患者的基本信息，分別評估患者對使用華法林的認(rèn)知度、滿意度與依從性。

1.2.1 患者認(rèn)知度調(diào)研 根據(jù)華法林藥品說明書、《華法林抗凝治療的中國專家共識》[1]、《心房顫動抗凝治療中國專家共識》[4]、《華法林臨床應(yīng)用中國專家共識(基層版)》[5]中與抗凝治療相關(guān)的知識點，制定了抗凝患者認(rèn)知度調(diào)研表。表格內(nèi)容包括：抗凝原因(1.您知道服用華法林的原因嗎?2.您知道華法林的作用嗎?)、抗凝不良反應(yīng)(3.您知道華法林有哪些不良反應(yīng)？4.您知道華法林服用不足可能導(dǎo)致的后果嗎？5.您知道華法林服用過量可能導(dǎo)致的后果嗎?)、凝血功能檢測(6.您知道華法林使用期間，需要做哪些檢查?7.您知道服用華法林期間，多久復(fù)查一次凝血功能?8.您是否知道華法林抗凝治療INR值應(yīng)在什么范圍內(nèi)?)、華法林劑量調(diào)整(9.您是否知道如何根據(jù)INR值調(diào)整華法林的劑量?10.您是否知道如果某天漏服華法林時應(yīng)該如何處理?)、飲食及聯(lián)用藥物影響(11.您是否知道哪些食物會影響華法林的效果?12.您是否知道哪些藥物會影響華法林的效果?)、不良反應(yīng)處理(13.您知道華法林使用期間，發(fā)生出血該怎么辦？14.您是否知道拔牙等有創(chuàng)檢查、治療或手術(shù)前要告知醫(yī)生您正在服用華法林?) 6個方面，每道題目有“知道”、“不知道”兩個回答，“知道”計1分，“不知道”計0分。

1.2.2 患者滿意度調(diào)研 對抗凝方案滿意度采用TSQM-9評分量表[6-7]，表格分為患者對療效滿意度(1.你對華法林治療或預(yù)防效果滿意度多高？2.從緩解癥狀的效果來說，你對華法林滿意度多高？3.你對華法林起效速度滿意度多高？)、對服用便利程度的滿意度(4.華法林現(xiàn)在都是片劑，使用方便程度怎么樣？5.每天固定時間服藥，有多困難？6.按要求服用華法林，例如1/4片，方便程度怎么樣？)、總體滿意度(7.總體來說，你覺得服用華法林對你是不是好處更大？8.因為華法林有出血風(fēng)險，你有多確定服用華法林好處比壞處多？9.考慮到上面說的這些因素，你對現(xiàn)在華法林用藥方案滿意度是多少？)。

問題1～6、9采用李克特量表(Likert scale)7級評分，問題7～8采用李克特量表5級評分，總分均為100分，每部分得分為3個問題得分的均值。

1.2.3 患者依從性調(diào)研 采用中文修訂版的MMAS-8量表[8]。問題：1.您是否有時會忘記服用華法林？2.在過去的2周內(nèi)，您是否曾忘記服用華法林？3.服藥期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服用華法林？4.當(dāng)您外出或不在家時，您是否有時忘記隨身攜帶華法林？5.昨天您服用華法林了嗎？6.當(dāng)您感覺抗凝已得到控制時，您是否有時停止服用華法林？7.對某些人來說堅持每天服用華法林確實不方便，您是否覺得堅持終生華法林抗凝治療計劃有困難？8.您多久會有1次忘記服用華法林？

1～7題的答案為“是”、“否”，答“是”計0分，答“否”計1分，其中第5題反向計分，第8題答案為“從不”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)常”、“總是”中選擇，“從不”、“偶爾”計1分，其余計0分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Excel表格進(jìn)行整理，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括描述性分析、相關(guān)性分析，依從性與其他各因素采用兩個或多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者依從性、認(rèn)知度、滿意度評分 本研究中，華法林服用依從性、認(rèn)知度、滿意度得分詳見表1。依從性評分中，55例患者評分≥6分，占21.57%。

表1 患者依從性、認(rèn)知度、滿意度得分

2.2 抗凝治療依從性單因素分析 患者依從性得分與認(rèn)知度得分呈正相關(guān)(r=0.62，P<0.01)，患者依從性得分與滿意度得分呈正相關(guān)(r=0.63，P<0.01)，患者滿意度得分與認(rèn)知度得分呈正相關(guān)(r=0.60，P<0.01)。不同社會學(xué)特征之間的依從性比較發(fā)現(xiàn)，患者的依從性與受教育的程度以及居住地存在相關(guān)性，而與年齡、收入、醫(yī)保類型沒有顯著的相關(guān)性，見表2。

表2 不同社會學(xué)特征之間的依從性比較

2.3 患者認(rèn)知情況 大多數(shù)的患者知曉華法林的抗凝原因、不良反應(yīng)及其處理，而對凝血功能檢測及劑量調(diào)整方法、華法林與藥物食物相互作用認(rèn)知度較低。

3 討論

目前，華法林抗凝達(dá)標(biāo)率仍較低[9-10]。在華法林抗凝治療中依從性起著至關(guān)重要的作用，患者依從性不僅影響抗凝治療的效果，依從性差甚至可能導(dǎo)致血栓出血等嚴(yán)重不良事件，威脅患者生命。了解影響患者抗凝依從性的因素，是提高患者依從性的前提。

3.1 患者抗凝依從性較低 患者出院后能堅持規(guī)范服用華法林的比率仍較低，由于華法林劑量個體差異大、有效治療窗窄、易受到食物藥物因素影響等特性，在使用過程中需要頻繁進(jìn)行有創(chuàng)檢測和劑量調(diào)整，導(dǎo)致患者依從性較低。一項對268例使用華法林的患者的隨訪中，1年后僅有145例(54.10%)患者堅持繼續(xù)服藥，在堅持服藥的患者中，88例(60.69%)能堅持規(guī)范檢測凝血功能，70例(48.28%)INR達(dá)標(biāo)；在停藥的123例患者中，6個月內(nèi)終止治療的有88例(71.54%)[11]。

本研究納入的255例患者中，依從性評價得分為(4.48±1.52)分，55例患者的依從性得分≥6分，占21.57%。相較另一項研究中，156例服用華法林患者使用MMAS-8量表，依從性得分為(7.25±0.93)分[12]，本研究中患者的依從性仍然較低。進(jìn)一步的詢問發(fā)現(xiàn)，難以堅持規(guī)律的凝血功能檢測是依從性較低的主要原因。本研究中約2/3的患者年齡在65歲以上，出行不便或者沒有人陪同成為不能堅持規(guī)律檢測凝血功能的主要原因。還有部分患者表示，由于擔(dān)心抗凝過度發(fā)生出血事件，會減少服藥劑量。

3.2 患者抗凝依從性與社會學(xué)特征 受教育程度較高的患者更容易從書刊、網(wǎng)絡(luò)上面獲得抗凝相關(guān)的知識，理解抗凝的必要性以及不依從可能導(dǎo)致的不良事件，有助于提高依從性。居住在農(nóng)村的患者，由于可獲取的醫(yī)療資源較少，交通不便利或已選擇就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行凝血功能檢測，從而依從性較低。

本研究中，年齡、收入情況以及醫(yī)保類型與患者的依從性并沒有明顯的相關(guān)性。多項研究顯示，老年認(rèn)知障礙會降低抗凝患者的依從性[13-14]。由于本研究問卷調(diào)查的對象不僅僅是患者本人，在老年患者存在認(rèn)知障礙的情況下，由陪同的家屬代為回答，所以患者的依從性與年齡并沒有顯示出明顯差異，今后可將調(diào)查對象固定為患者本人。由于門診報銷比率相似、華法林價格低廉以及樣本量不足等原因，患者的依從性與收入情況及醫(yī)保類型也未顯示出明顯相關(guān)性。

3.3 加強(qiáng)用藥教育 患者自我管理，臨床藥師加強(qiáng)用藥教育，從而提升患者抗凝治療的認(rèn)知度是保證患者抗凝有效性和安全性的關(guān)鍵。在一項對初次服用華法林患者的對照研究中，通過用藥教育加強(qiáng)患者對抗凝的認(rèn)知，顯著提高了6個月時的抗凝達(dá)標(biāo)率，減少了不良事件的發(fā)生[15]。在認(rèn)知度調(diào)研中，患者認(rèn)知較低的內(nèi)容包括：華法林抗凝過程凝血功能檢測的頻率、目標(biāo)值所需達(dá)到的范圍；藥物劑量調(diào)整、漏服處理方式；聯(lián)合用藥、日常飲食對抗凝效果的影響等。臨床藥師在對患者的抗凝管理中，應(yīng)加強(qiáng)這些方面的用藥教育，提升患者認(rèn)知度。

在開始華法林抗凝治療的初期，患者自行停藥的構(gòu)成比最高。一項對268例使用華法林的患者的隨訪中，1年后123例(45.90%)患者自行停藥，其中88例(71.54%)是在開始服藥的6個月內(nèi)[11]。因此，在抗凝治療的初期更應(yīng)加強(qiáng)患者的用藥教育，提高對抗凝的認(rèn)知，從而提高依從性，使抗凝治療安全、有效。

本研究通過設(shè)計量表評估抗凝患者的認(rèn)知度、滿意度及依從性，運用相關(guān)性分析探討影響患者抗凝依從性的相關(guān)因素。研究顯示，提高患者的抗凝治療認(rèn)知度可提高依從性；受教育程度低以及居住在距離醫(yī)院較遠(yuǎn)的地區(qū)會降低患者的依從性；年齡、收入情況以及醫(yī)保類型與患者依從性并未顯示出明顯相關(guān)性。本研究局限于樣本量較小，調(diào)查中患者家屬的參與也影響了相關(guān)因素分析，不能全面地反映上述因素在實際抗凝依從性中的影響。在今后的研究中，將收集更多數(shù)據(jù)并進(jìn)行依從性的動態(tài)研究，為提高抗凝患者依從性提供依據(jù)。