胃腸復(fù)元湯治療炎癥性腸梗阻患者的療效及對免疫平衡的影響研究

楊秀榮，王巧玲

0 引言

近年來，炎癥性腸梗阻的發(fā)病率逐年升高，成為腹部手術(shù)后1～2周最常見的并發(fā)癥之一，胃腸動力障礙是此病的主要特征[1]。而此病持續(xù)則會增加腹腔感染發(fā)生的風(fēng)險，推遲術(shù)后康復(fù)進度，增大患者心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此成為腹部手術(shù)后防治的重點。炎癥性腸梗阻的治療重點在于緩解腸壁水腫、滲出，然而西醫(yī)尚缺乏特別有效的治療方法，整體治療效果并不十分理想，是臨床最棘手的難題之一[2]。隨著中醫(yī)湯劑在外科領(lǐng)域中的應(yīng)用不斷發(fā)展，有望進一步提高炎癥性腸梗阻的治療水平。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，炎癥性腸梗阻屬于“腸痹”范疇，與胃氣衰敗、腑氣不暢、氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊有關(guān)，宜以益氣活血、理氣通下作為辨證治療原則[3]。危北海教授根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》和《脾胃論》等理論基礎(chǔ)，提出胃腸復(fù)元法這一基本法則，主治痞、滿、燥、實之證，與炎癥性腸梗阻基本吻合[4]。此外，炎癥性腸梗阻患者存在輔助性T淋巴細(xì)胞17(Th17)/調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(Treg)失衡，與局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的免疫抑制有關(guān)，對此病持續(xù)起著關(guān)鍵性作用，其免疫平衡改善程度亦可用于評價治療效果[5]。因此，本研究旨在分析胃腸復(fù)元湯治療炎癥性腸梗阻患者的療效及對免疫平衡的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所有病例均簽署知情同意書，配合治療和隨訪，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會核準(zhǔn)。選擇我院自2019年5月至2021年5月接診的126例炎癥性腸梗阻患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各63例。對照組男38例、女25例；年齡23～75歲，平均(51.46±5.87)歲；手術(shù)治療部位：胃腸38例、肝膽胰16例、其他9例；梗阻類型：高位梗阻18例，低位梗阻25 例，結(jié)腸梗阻20例。觀察組男35例、女28例；年齡24～72歲，平均(50.45±6.12)歲；手術(shù)治療部位：胃腸36例、肝膽胰17例、其他10例；梗阻類型：高位梗阻19例，低位梗阻23例，結(jié)腸梗阻21例。兩組上述資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腹部手術(shù)后14 d內(nèi)出現(xiàn)腸梗阻癥狀和體征；②影像學(xué)檢查顯示腸梗阻改變，如腸管擴張、腸腔內(nèi)積液；③病情相對穩(wěn)定，生命體征基本正常；④耐受胃腸復(fù)元湯治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)前后接受放化療者；②近期接受免疫抑制劑或激素治療者；③有腹部手術(shù)史者；④麻痹性或絞窄性腸梗阻者。

1.4 研究方法 對照組予以西醫(yī)常規(guī)對癥支持治療，如禁食禁水、靜脈輸液以糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，置管胃腸減壓、廣譜抗生素防治感染、腸外營養(yǎng)，酌情靜脈滴注生長抑素、小劑量糖皮質(zhì)激素，必要時輸注白蛋白及血漿。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，加用胃腸復(fù)元湯治療，組方：枳殼、木香各15 g，萊菔子、黃芪、太子參各12 g，赤芍、桃仁各10 g，大黃、蒲公英、紫蘇各8 g；上述中藥飲片均購自康美藥業(yè)股份有限公司，加入清水1 000 ml，2次煎煮、濃縮至200 ml，以胃管灌入或口服方式給藥，每日早晚各1次，每次100 ml。兩組療程均為7 d。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 兩組均持續(xù)治療7 d后評估療效，治愈：梗阻癥狀完全緩解，排氣、排便通暢，腹部影像學(xué)顯示氣液平面消失，未見腸梗阻；好轉(zhuǎn)：梗阻癥狀有所緩解，胃腸功能部分恢復(fù)，腹部影像學(xué)顯示氣液平面減少；無效：梗阻癥狀未見緩解，甚至加重。治療總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%[6]。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組胃腸功能康復(fù)進度指標(biāo)，包括腸鳴音恢復(fù)時間、腹脹緩解時間、肛門排氣時間、自主排便時間、胃管留置時間，在治療前及治療結(jié)束后1 d，抽取患者空腹肘靜脈血10 ml，離心分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，采用流式細(xì)胞儀檢測外周血中輔助性T淋巴細(xì)胞17(Th17)和調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(Treg)比例，計算Th17/Treg比值；觀察治療期間腹脹、惡心、過敏、便秘、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組總有效率為95.24%，高于對照組的84.13%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者胃腸功能康復(fù)進度指標(biāo)比較 觀察組腸鳴音恢復(fù)時間、腹脹緩解時間、肛門排氣時間、自主排便時間、胃管留置時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者胃腸功能康復(fù)進度指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較 觀察組治療后血清IL-6、TNF-α、CRP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較

2.4 兩組患者治療前后Th17/ Treg比值比較 兩組治療后外周血Th17比例均降低，Treg比例均升高，其中觀察組治療后Th17/ Treg比值小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后Th17/ Treg比值比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組、對照組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(17.46%vs.25.40%，P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

炎性腸梗阻的發(fā)生與手術(shù)損傷、腸管暴露、炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)，胃腸功能障礙持續(xù)導(dǎo)致患者面臨再次手術(shù)的可能性較大[7]。西醫(yī)倡導(dǎo)的快速康復(fù)外科理念強調(diào)炎性腸梗阻患者宜首選保守治療，起到胃腸動力快速康復(fù)的目的。然而除常規(guī)對癥支持治療外，西醫(yī)對炎性腸梗阻仍缺乏理想的治療方法，越來越多的學(xué)者重視中醫(yī)治療此病的獨特優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，炎癥性腸梗阻屬于“腸痹”范疇，病位主要在胃腸，病機為腹部手術(shù)打擊，損傷氣血，引起氣滯血瘀、濕熱內(nèi)結(jié)，以致腸體麻痹，胃腸轉(zhuǎn)化功能異常，其證為典型的氣血、濕熱阻滯于六腑之證[8]。鑒于胃腸屬于六腑，根據(jù)“六腑以通為用，以降為順”和“脾升胃降”的原則，認(rèn)為胃腸蠕動與“脾胃”功能密切相關(guān)，脾不升和胃失降可出現(xiàn)腹脹、嘔吐等癥狀。王瑤等[9]認(rèn)為，腹部手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致六腑氣機上逆，通降失調(diào)，氣血、濕熱內(nèi)結(jié)，以致腸梗阻。因此，針對炎性腸梗阻的治療，重點在于通腑化瘀，理氣止痛，輔以祛瘀解毒、健脾益氣。在本研究中，觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療的同時，加用胃腸復(fù)元湯治療，以益氣活血、理氣通下為治則，結(jié)果顯示，總有效率高于對照組，與韓雪等[10]的研究結(jié)果相似，提示胃腸復(fù)元湯治療炎性腸梗阻，能在一定程度上提高保守治療的成功率。

胃腸復(fù)元湯中枳殼善于行氣寬中、通腑除脹，木香理氣止痛、調(diào)中消食，兩者合用取其通暢六腑氣機之功；萊菔子降氣化痰、消食除脹，黃芪、太子參益氣通脈、提升中氣，助赤芍、桃仁清熱涼血、活血祛瘀，大黃通下祛瘀瀉熱，蒲公英清熱解毒、消癰散結(jié)，紫蘇行氣和胃、理氣寬胸[11-12]。諸藥合用可通腑攻下，行氣散瘀，清熱祛濁，且虛實兼顧，使腸道積滯燥濕下瀉而除。醫(yī)家張仲景《傷寒論》論述“陽明腑實證”腸結(jié)，可用寒下法施治。然而炎性腸梗阻呈現(xiàn)本虛標(biāo)實的病機特點，多屬于“寒熱錯雜”，主要原因在于手術(shù)損傷中陽、氣血，脾胃升降失調(diào)，腸道內(nèi)結(jié)化熱，在治療中當(dāng)以溫清同用、寒熱并用，與虛者助之使通，熱者寒之使通的觀點相符[13]。基于上述情況，本研究加用的胃腸復(fù)元湯可益氣保元，化瘀去毒，理氣通下，亦體現(xiàn)溫中解熱、逐瘀通下的論治理念。有研究表明，胃腸復(fù)元湯在增加腸管血流灌流、改善缺氧、保護黏膜屏障、促進腸蠕動和解除腸痙攣上具有雙向調(diào)控作用，從而具有活血化瘀、通腑止痛的功效，與炎性腸梗阻的西醫(yī)治療理念相符[14]。本研究中，觀察組胃腸功能康復(fù)進度明顯快于對照組，除與西醫(yī)治療能控制病情外，還得益于胃腸復(fù)元湯糾正了全身病理生理變化。

腹部手術(shù)后局部炎癥反應(yīng)產(chǎn)生各種致炎因子，抑制胃腸運動，是炎性腸梗阻的關(guān)鍵原因，胃腸復(fù)元湯能否有效控制胃腸道、腹腔炎癥反應(yīng)，有待商榷[15]。現(xiàn)代藥理研究顯示，枳殼水煎劑有抗變態(tài)反應(yīng)的作用，木香堿有調(diào)節(jié)胃腸運動的作用，萊菔子水浸劑能促進腸道平滑肌收縮，黃芪、太子參均能增強機體免疫功能，赤芍苷有解痙、抗炎、止痛作用，桃仁含苦杏仁苷有改善腸道血流灌注的作用，大黃酸具有強大的瀉下功效，蒲公英有廣譜抗菌、消炎和保護腸黏膜作用，紫蘇能促進消化液分泌、增強胃腸蠕動[16]。由此推測，胃腸復(fù)元湯有利于促進腸蠕動、抑制腸道細(xì)菌、加快炎性因子吸收和炎癥消散。本研究中，觀察組治療后血清IL-6、TNF-α、CRP水平均低于對照組，亦佐證了上述觀點。而進一步的研究顯示，炎性腸梗阻患者的免疫失衡與腸道、腹腔炎癥反應(yīng)有著密不可分的相互作用[17]。本研究以Th17/ Treg比值作為評價胃腸復(fù)元湯對免疫平衡作用機制的切入點，結(jié)果顯示，觀察組治療后Th17/ Treg比值小于對照組，提示胃腸復(fù)元湯控制炎癥反應(yīng)的效果很可能是通過糾正免疫失衡而實現(xiàn)。值得注意的是，有學(xué)者認(rèn)為，中藥湯劑治療炎性腸梗阻可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)[18]，而本研究觀察組未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，與對照組相比，并未增加不良反應(yīng)，說明了胃腸復(fù)元湯的安全性尚可。

綜上所述，胃腸復(fù)元湯治療炎癥性腸梗阻患者具有一定療效，能加快胃腸功能康復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，可能與恢復(fù)其免疫平衡狀態(tài)有關(guān)，且安全可靠，值得推廣應(yīng)用。但是，本研究存在樣本量不多、病例均來源于單中心、藥量及療程均難以把握、中藥成分復(fù)雜等問題，有待今后開展關(guān)于胃腸復(fù)元湯分子作用機制的基礎(chǔ)研究，深入探討其確切機制。