TSP/OSCE模式在康復護理本科學生臨床實踐教學指導與考核中的應用

李小玲，黃厚強，鄭思琳，陳 紅

康復護理學是一門對實踐技能要求極高的學科，臨床實踐尤為重要。但隨著高校擴招和病人自我保護意識增強，致使康復護理學生臨床實踐“動手機會”明顯減少，嚴重影響學生學習的積極性和創造性，不利于護理實習生(簡稱學生)專業核心能力的培養。客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)是借助標準化病人，通過多個設定考站，完成一系列的考核任務，從而評價其臨床知識、態度和(或)技能，被公認是目前最有效可信的評價學生專業核心能力的一種方式[1-5]。近年興起的標準化病人(standardized patients,SP)又稱模擬病人(simulated patients)，是指健康人或真實的病人經過培訓，能恒定、真實地模仿臨床病人,在臨床技能考試中扮演病人、教師和評估者等多重角色的人，具有可塑性、可重復性，良好的一致性和完善的反饋機制[6-8]。但因SP培訓費用高、難以穩定地參加臨床教學，采用教師標準化病人(teachers standardized patients,TSP)進行培訓更符合我國國情。TSP是指具有豐富知識與經驗的教師，經過標準化、系統化培訓后作為標準化病人，對護理學生各項操作和表現進行評價和指導[9-10]，兼具教師和SP雙重特征。本研究將TSP/OSCE結合運用于康復護理本科學生臨床實踐教學，探討該模式在臨床實踐教學過程與考核中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用類實驗研究方法，本著知情并愿意參加的原則，選取2018年6月—2019年5月在康復科進行臨床實習的本科護理學生39人為對照組，采用傳統帶教方式；選取2019年6月—2020年5月在康復科進行臨床實習的本科護理學生46人為觀察組，在傳統帶教方式的基礎上增加TSP/OSCE帶教。兩組學生年齡、性別、民族、居住地、是否獨生子女比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組學生一般資料比較

1.2 干預方法 按照教學大綱的要求，護理本科學生需要在康復科完成6周臨床實習。觀察組和對照組理論授課與臨床實踐帶教教師均為同一群體，教授內容、教學大綱和教學任務完全一致。臨床實踐由科室本科以上學歷，5年以上工作經驗護師以上職稱教師帶教。

1.2.1 對照組干預方法 采用傳統教學法，即按照教學進度的安排，護理本科學生接受帶教老師一對一指導與分管病人的同時，在實習第1周～第5周由實習總帶教老師安排疑難病歷討論2次，每周小講課1次，教學查房1次，康復?？萍寄懿僮髋嘤?次或3次。

1.2.2 觀察組干預方法 在傳統帶教方式的基礎上增加TSP/OSCE教學和考核模式。具體如下。

1.2.2.1 劇本編寫 根據教學大綱的要求，采用Delphi法完成康復科常見疾病標準化病人劇本撰寫：包括左側大腦半球梗死(伴偏癱、吞咽障礙、失語和偏身忽略)，胸10椎體骨折伴不完全性脊髓損傷，右側橈骨遠端骨折內固定術后7 d，左小腿截肢術后14 d，右側髖關節置換術后10 d，神經根型頸椎病，腰椎間盤突出癥，骨性關節炎；涉及專科操作技能包括良姿位的擺放、徒手肌力評定、關節活動范圍評定、體位轉移、吞咽障礙病人康復護理技術、神經源性膀胱的管理、神經源性直腸的管理、呼吸功能訓練技術、輔助排痰技術、輪椅的使用、假肢的使用與維護、助行器的使用。

1.2.2.2 TSP的遴選、同質化培訓與模擬質量考核 以自愿為前提，在康復專業相關科室遴選出本科及以上學歷、工作5年以上(神經內科、神經外科、脊柱外科、骨與關節外科、心血管內科、呼吸內科)，責任心強、心理素質溝通能力好，并且具有一定表演天賦的臨床護士10人作為教師標準化病人。遴選出的教師標準化病人經過同質化培訓后再進行模擬質量考核，培訓與考核均由副高及以上職稱，承擔康復相關專業教學15年以上經歷的教師擔任。根據疾病的復雜程度，安排每位TSP對應1～3個疾病或癥狀。要求TSP嚴格按照劇本進行表演，不能有額外的發揮，也不能引導學生，不能使用判斷性語言。遇到劇本未提到的問題請回答我不知道或我忘記了，TSP務必做到有問才答，忠于劇本。對TSP的模擬質量考核采用陶領偉等[11]2014年編制的SP模擬質量評價量表(SQSPS量表)，TSP模擬質量符合SP模擬質量評價量表上所有維度及條目，即為TSP模擬質量達標，否則繼續培訓直至完全達標為止。

1.2.2.3 培訓與考核場景的設置 ①培訓場景：由1名考核老師、1名TSP，4～6名學生組成(其中1名學生作為被考核人，另外3～5名學生進行觀摩和反饋)。 參加反饋的學生“C”字形圍坐在被考核學生對面以便觀察，由帶教老師對培訓場景、要求、學生反饋(反饋考生在言語、態度、技能、同理心、溝通技巧等情況，每位學生反饋的時間是1 min)進行說明。表演完畢后按照TSP—觀摩的護理本科生—考核教師的順序進行一一點評，確保人人參與，并將整個過程錄音/錄像以供學生學習。②考核場景：由3名考核教師、1名TSP，1名學生組成。學生通過抽簽決定考核的項目，抽簽完畢后學生有5 min的準備時間?？己私處熗ㄟ^對學生與TSP整個互動過程的觀察進行打分。

1.2.2.4 OSCE考核站點的設置 根據康復護理專業和學科特點，結合護理程序的方法，經過2輪專家函詢，最終設立5個OSCE考核站點以考察學生護理專業核心能力。目前國際上對護理專業核心能力的概念尚無統一標準[12]，國際護士會(ICN)[13]2003年將護理核心能力定義為“護士為提供安全及合乎倫理準則的護理服務所要求的特別知識、技巧、判斷力和個人特質”。美國護理學院學會(AACN)[14]指出，護理核心能力包括評判性思維能力、評估能力、溝通能力和技術能力。徐少波等[15]認為護理專業核心能力是建立在護理職責基礎上的知識、技能、態度、價值觀的綜合優勢，在提供安全、優質、合乎倫理道德的護理服務上的反映。本研究在綜合眾多學者觀點的基礎上通過設置OSCE站點，從專業知識、專業態度、專業實踐能力、評判性思維及應急處理能力、護理操作技能及人文關懷、人際溝通能力等方面考察學生的專業核心能力，各OSCE站點考核的護理專業核心能力側重點各有不同。除理論考試外，每個站點考試時間為5～10 min，總時長控制在60 min內。各OSCE站點均有專門的評分標準，具體考查內容見表2。

表2 OSCE站點設置及考核情況

1.2.2.5 帶教流程 在傳統教學的基礎上從第1周起按照設定的培訓場景，每周增加1次TSP/OSCE教學。要求每次在培訓場景中作為被考核對象的學生人數均不同，每次培訓的站點也不相同，以保證每位學生在培訓場景中均能作為被考核者和觀摩者，且每組學生每個OSCE站點的內容都能被培訓到。

1.3 評價指標

1.3.1 兩組學生5個站點核心能力得分 5個站點核心能力滿分共100分。除第一站外，其余站點均由3名考核教師和1名TSP共同打分，考核成績當場回收，并當日復核雙人錄入原始數據，分數取4人打分的平均值。

1.3.2 臨床教學滿意度 采用自制的調查問卷評估本科學生滿意度，問卷包含TSP/OSCE教學模式對激發學習興趣、提高團隊協作力、提高解決問題能力、提高溝通能力、提高操作技能、提高人文關懷能力、提高應急反應能力、增加教學互動、對該模式的認同性9個條目，分設非常滿意、滿意、不滿意3個標準，非常滿意和滿意均認定為滿意，問卷制定后進行了2輪專家函詢和內容信效度檢測?？己送戤吅笙驅W生發放臨床教學滿意度調查問卷，采用不記名的方式回收問卷并完成調查問卷的收集整理。質量控制：①指定課題實施成員之一發放調查問卷；②采用不記名方式由學生獨立完成臨床教學滿意度問卷填寫，填寫完畢后當場回收并檢查審核，確保完整無漏項。

2 結果

2.1 兩組學生各站點考核成績比較(見表3)

表3 兩組學生各站點考核成績比較 單位：分

2.2 兩組學生臨床教學滿意度比較 調查護理本科生在康復科臨床實習期間對臨床教學效果的滿意度。共發放85份問卷，回收85份，回收率100%，均為有效問卷。兩組學生臨床教學滿意度比較見表4。

表4 兩組學生臨床教學滿意度比較 單位：人

3 討論

康復護理學是康復醫學與護理學的重要組成部分，兼具二者的雙重特征，這也決定了康復護理是一門應用性和實踐性很強的學科。一名合格的康復護士除需具備良好的專業知識基礎外，還要掌握康復護理評定、康復護理?？撇僮骷夹g、功能鍛煉的指導等，并能熟練將理論和實踐相融合[16]。然而在我國康復護理課程未普及、缺乏統一的教材和完善的康復護理技術操作規范、缺乏專業的師資隊伍、未健全康復護理實驗室[17]的情況下，難以使康復護理教學質量得到保證。自護理2011年成為一級學科以來，各大醫學院校不斷增加護理專業招生規模，使學生人數不斷增加，傳統教學法的弊端逐漸顯現；同時病人自我保護意識不斷增強，加之臨床實踐教學又涉及倫理問題，使康復學生臨床教學實踐機會嚴重不足[18-19]，探索新的康復護理臨床教學方法與模式勢在必行。

本研究引入教師標準化病人結合客觀結構化考試模式指導臨床實踐教學，結果顯示TSP/OSCE組護理本科生在5個站點核心能力得分均高于對照組(P<0.05)，顯示該培訓模式有效。究其原因可能是TSP能夠迅速進入角色，且便于穩定地、經常性地參與教學工作，保證了教學的同質化。此外，TSP能真實還原康復科病人的疾病特征、行為表現以及心理狀態，彌補了教學資源的不足，在幫助學生積累臨床經驗的同時，一定程度上“允許”學生犯錯并予以糾正，做到一邊培訓、一邊評估、一邊考核。改變傳統康復護理臨床帶教的“傳—幫—帶”模式和臨床教學中教師單向教學、單項評分的教學和考核模式，讓本科學生能更多地參與臨床實踐，作為臨床實踐的直接操作者而不是參觀者。在培訓過程中通過反復、真實臨床場景的“刺激”使本科學生在接近真實的臨床場景中獨立判斷、迅速反應、積累經驗，有助于培養本科學生臨床實踐的學習興趣，同時增加了整個臨床實踐的規范性、科學性和系統性。由Harden[20]提出的OSCE模式，后進行了臨床能力重新評估與檢測，能公平、客觀地評價護理專業學生的臨床核心能力，使評價結果更真實可靠。TSP/OSCE教學模式具有可重復性、培訓費用低、耗時少等特征，既保證了考核指標的客觀性，又避免了應用SP的巨大消耗的問題，符合中國的國情和教育特點，具有可操作性[21]。

本研究結果顯示，觀察組學生9個維度滿意度均高于對照組。在康復護理臨床實踐教學中引入TSP/OSCE模式，學生通過與TSP、觀摩學生的互動和反饋，促進學生之間相互交流學習、積極思考、產生共鳴，增加團隊協作能力，激發學生學習興趣，豐富臨床教學的手段和內涵，提高實踐教學質量。在臨床實踐教學資源不足的情況下，提供有效的學習環境，使學生依然能夠接受反復、多變的、接近真實的臨床場景刺激，促使其在知識、態度、技能等維度不斷提升、飛躍，提升其職業認同感和自信心，提高臨床教學滿意度。

本研究的不足之處在于由于選取的樣本量較小，研究設計為非同期類實驗研究，未采用標準隨機對照的方法，證據強度不夠，還需更多更深入的研究與驗證。

TSP/OSCE培訓與考核模式能模擬復雜、多變的臨床情境，鍛煉學生的團隊協作力、解決問題能力、溝通能力、操作技能、人文關懷能力、應急反應能力等，增加本科學生對臨床教學的認同度，有利于本科學生由學生向臨床護理工作者的角色轉換，促使其將康復理論知識與康復護理技能有效轉化為職業能力，為畢業后走上獨立的工作崗位奠定良好的基礎，也為實現“健康中國2030”的奮斗目標添磚加瓦。