集束化策略預防骨科大手術病人靜脈血栓栓塞癥的效果

沈 慧，程金焱，陳曉虹

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)在骨科大手術病人中發生率較高，是病人圍術期死亡及院內非預期死亡的重要并發癥之一[1]。骨科大手術是指人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)、人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)和髖部周圍骨折(hip fractures surgery,HFS)手術等[1]。對骨科大手術病人實施有效預防措施，除了可以降低VTE發生率、病死率，還可以減輕病人痛苦，降低醫療費用[2-3]。集束化干預是整合一系列有循證依據的預防、治療、護理措施處理臨床疾病的一種干預策略，這些循證措施若同時施行較單獨施行效果更優，從而達到提高護理質量及治療效果的目的[4]。2018年1月我科構建了基于循證的集束化預防VTE策略，應用于骨科大手術病人中取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過本院倫理委員會批準并備案。選取2018年1月—2018年12月在我院骨科中心行骨科大手術并符合納入、排除標準的80例住院病人為研究對象。將80例病人按照入院順序進行編號，采用隨機數字表法將其分為對照組和干預組各40例。為避免發生研究樣本污染[5]，將對照組和干預組分在不同病房。干預組男15例,女25例;年齡 (68.05±13.54)歲;THA手術 17例，TKA手術 22例，HFS手術1例；11例無合并癥，29例合并慢性病(其中合并高血壓10例、冠心病8例、糖尿病6例，同時合并高血壓和糖尿病5例)。對照組男23例,女17例;年齡(66.99±13.63)歲;THA手術 21例，TKA手術 17例，HFS手術2例；13例無合并癥，27例合并慢性病(其中合并高血壓9例、冠心病7例、糖尿病5例，同時合并高血壓和糖尿病6例)。兩組病人性別、年齡、手術方式及合并癥等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①18歲及以上；②病情穩定、意識清楚、術后能夠配合功能鍛煉；③自愿參與并簽署知情同意。排除標準：①入院時已確診為靜脈血栓；②近3個月內發生過重度創傷或者做過重大手術；③精神疾病、認知障礙或合并有其他嚴重軀體疾病，如合并有肝臟、腎臟、心臟功能異常、惡性腫瘤等。

1.2 干預方法 對照組病人給予常規VTE預防措施，入院即向病人發放預防VTE宣教手冊，口頭向病人宣教預防VTE注意事項。康復訓練時機和內容由責任護士根據病人情況自主決策。是否采用物理預防措施則由主管醫生決定，并按照主管醫生的習慣選擇使用梯度壓力彈力襪或間歇充氣壓力裝置預防。藥物預防同干預組。干預組病人給予集束化策略，具體如下。

1.2.1 成立醫護康一體化管理小組 由科主任牽頭成立醫護康一體化VTE預防管理小組，科主任任組長，組員有各醫療組上級醫生、護士長、管床醫生、康復治療師、康復護士、責任護士，保障集束化策略能有效落實。

1.2.2 制訂集束化策略 以2016年1月美國胸科醫師學院發布第10版VTE抗栓治療指南[6]及2016年中華醫學會骨科學分會制訂《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[1]為參考，查閱骨科大手術后發生VTE危險因素及有效預防VTE措施的最新文獻，優化、細化、量化預防VTE的有效措施，結合臨床制定一套適合科室具體情況、針對骨科大手術病人的預防VTE集束化策略，主要包括：評估危險因素、基本預防、物理預防、藥物預防，并依據集束化策略制定集束化干預核查表，督導管床醫生、康復治療師、康復護士、責任護士落實集束化策略，監控落實效果。

1.2.3 實施集束化策略

1.2.3.1 評估危險因素 正確評估和有效識別病人發生VTE高危因素是預防VTE的基礎[7]。有研究表明應用評估表能有效預測VTE高危人群，對降低VTE發生率非常重要[8]。我科醫護康一體化管理小組對管床醫生和責任護士進行統一標準化培訓，采用《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》中推薦的Caprini血栓風險因素評估量表[1,9]對骨科大手術病人在入院時及術后24 h內進行評估，評分≤1分為低危，2分為中危，3～4分為高危，≥5分為極高危，低危病人采用基本預防+物理預防，中、高及極高危病人采用基本預防+物理預防+藥物預防。

1.2.3.2 基本預防策略 ①慢性病管理[10]：術前即加強對糖尿病、高血壓等慢性病的治療，聯合多學科會診，控制好病人血糖、血壓等，防止并發癥發生。②健康教育[11]：對病人及家屬VTE預防相關知識情況進行評估，采用多樣化宣教方法進行宣教，如發放并講解預防VTE宣教手冊，播放預防VTE視頻，“317護”在線宣教平臺發送宣教知識及同伴教育等，囑病人戒煙。③體位護理[12]：術畢返回病房采用正確的搬運方法，保護患肢。術后去枕平臥6 h，THA病人在雙腿間放置一梯形墊以防止髖部內收、外旋，患肢保持外展中立位，膝下墊一薄軟枕，翻身時兩腿之間夾枕頭，防止髖關節脫位；TKA病人使用下肢墊抬高患肢，并冰敷膝關節。術后6 h后視情況可適當搖高床頭(<30°)；術后1 d可采取半坐臥位休息(屈髖<90°)，避免患側臥位，健側臥位時兩腿間夾定位枕；術后3～5 d視病情可扶助行器或雙拐下地部分負重行走。④系統早期康復訓練[13-14]：經過統一標準化培訓的康復治療師、康復護士術前即教會病人康復訓練的方法，術后評定病人情況，制訂個體化康復訓練計劃，以病人主動運動為主，輔助運動為輔，循序漸進，并根據病人耐受情況適當增減運動量，并使用康復訓練量化表[15]記錄病人運動情況。THA病人分階段進行康復訓練：第一階段(術后0～3d)指導病人踝泵訓練(每組5min，每日3～5組)、上肢肌力訓練(擴胸運動)、下肢肌力訓練(肌肉被動按摩)、患肢肌力訓練(股四頭肌練習、臀肌鍛煉、腓腸肌鍛煉)。第二階段(術后4～7 d)指導病人抬臀運動、臥位到坐位訓練(每天4～6次，每次20 min，且屈髖不能超過90°)、下地站立指導(根據病人自身條件和手術情況正確指導下地站立或行走)。第三階段(術后8～14 d)指導病人正確的坐立方法(坐下前須做好準備，備好有靠背和扶手的椅子，加坐墊，緩慢倒退，看好位置，雙手扶穩，再緩緩坐下。屈髖不能超過90°，要坐較高的椅子)、臥位到坐位訓練(每天4～6次，每次20 min，且屈髖不能超過90°)、站立訓練(每天2次或3次)、站立抬腿練習(抬腿時膝關節不要超過腰部，每個動作練習2次或3次)、站立后伸和外展練習(每個動作練習2次或3次)、使用助行器行走、上下樓梯練習。TKA病人術后麻醉作用消失后，即開始行足部的跖屈與背伸運動及股四頭肌等長收縮運動；術后第1日開始，繼續前一日主動鍛煉方法，并酌情增加直腿抬高功能鍛煉，應用膝關節持續被動鍛煉儀(CPM機)鍛煉；術后第2天～第5天除以上鍛煉方法外，可指導病人行膝關節活動度鍛煉(包括床上屈伸腿法、大腿立直小腿重力下垂法、坐位訓練法、伸膝訓練法)；術后3～7 d可下地站立，逐漸增加行走鍛煉。⑤飲水管理[16]：向心臟、腎臟功能正常病人宣教多飲水以降低靜脈血液黏稠度的重要性，鼓勵并督促病人按照飲水計劃表進行飲水，08:00～12:00飲水1 200 mL左右，13:00～18:00飲水800 mL左右,18:00～21:00飲水200 mL左右，可飲果汁或湯汁代替。⑥觀察患肢皮膚顏色、足背動脈搏動及Homans征、Neuhof征情況，每日測量雙下肢肢體周徑，了解患肢腫脹變化情況，雙下肢同一部位周徑之差在1.0 cm以上有臨床意義[17]。為了提高測量的準確性，雙下肢肢體周徑采用“四定三連點”[18]法進行測量。⑦飲食指導：根據病人的種族、病情、營養、飲食習慣、合并慢性病等自身情況制定個體化飲食方案。指導病人注意營養搭配，飲食規律，補充高蛋白、高維生素食物如魚、肉、雞蛋等。⑧避免在患肢進行靜脈穿刺。

1.2.3.3 物理預防策略 選用梯度壓力彈力襪和間歇充氣壓力裝置預防VTE。梯度壓力彈力襪尺寸是根據病人腿圍選擇的，考慮到術后傷口敷料包扎等情況，行THR病人選用腿長型，行TKR病人采用膝長型，遇到特殊情況再調整。指導病人正確穿脫梯度壓力彈力襪的方法，講解使用目的、觀察要點和注意事項，夜晚休息時協助脫掉彈力襪，予抬高患肢15～30°；康復護士按照標準化操作使用間歇充氣壓力裝置為病人預防VTE，每天2次，每次1 h。

1.2.3.4 藥物預防策略 由于骨科大手術病人VTE形成的高發期是術后24 h[1]，應遵醫囑盡早使用抗凝藥物皮下注射、利伐沙班口服，觀察病人用藥后患肢皮膚有無出血點、瘀斑、牙齦出血、黑便等癥狀，監測血漿D-二聚體及凝血功能狀況[19]。

1.3 觀察指標及評價標準 ①雙大腿周徑差(即雙側下肢髕骨上10 cm周徑的差值)、雙小腿周徑差(即雙側下肢髕骨下15 cm周徑的差值)，比較兩組病人術前、術后3 d、術后7 d雙大腿周徑差和雙小腿周徑差。②術前及術后7 d D-二聚體水平。③術前及術后5～7 d行彩色多普勒超聲檢查，比較兩組病人VTE發生率。

2 結果

2.1 兩組病人手術前后雙大腿及雙小腿周徑差比較 干預組病人雙大腿及雙小腿周徑差術后3 d均高于術前(P<0.05)；術后7 d與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組病人雙大腿及雙小腿周徑差術后3 d、術后7 d均高于術前(P<0.05)。兩組病人雙大腿周徑差及雙小腿周徑差術前比較差異均無統計學意義(P>0.05)，對照組術后3 d、術后7 d雙大腿周徑差及雙小腿周徑差均高于干預組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人手術前后雙大腿及雙小腿周徑差比較 單位：cm

2.2 兩組病人術前及術后7 d D-二聚體含量比較(見表2)

表2 干預組、對照組手術前后及組間手術前后D-二聚體含量比較 單位：mg/L

2.3 兩組病人術前及術后5～7 d VTE發生情況 術前兩組病人均未發生VTE。兩組病人術后5～7 d VTE發生率比較見表3。

表3 兩組病人術后5～7 d VTE發生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 集束化策略的實施有助于減輕VTE腫脹的臨床癥狀 本研究結果提示，術前兩組病人雙大腿周徑差及雙小腿周徑差比較差異均無統計學意義(P>0.05)，而術后3 d、7 d干預組病人雙大腿周徑差及雙小腿周徑差均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這可能是因為干預組圍術期采用集束化策略，通過早期進行系統的康復訓練，聯合使用梯度壓力彈力襪或者使間歇充氣壓力裝置，加快了下肢血液回流的速度，同時使用抗凝藥物降低了血液的高凝狀態，常規性保護靜脈血管，三位一體強強聯合，共同針對VTE形成的三要素發揮作用，從而有效減輕患肢腫脹的臨床癥狀。對照組病人術后3 d、術后7 d雙大腿、雙小腿周徑差均高于術前(P<0.05)，干預組病人術后3 d雙大腿、雙小腿周徑差均高于術前(P<0.05)，而術后7 d雙大腿、雙小腿周徑差與術前接近(P>0.05)，表明干預組通過實施集束化策略，術后7 d時患肢的腫脹已消退至術前水平，再次印證了集束化策略的實施能有效減輕患肢腫脹的臨床癥狀。

3.2 集束化策略的實施可顯著降低術后血漿D-二聚體水平，從而有助于降低VTE的發生風險 血漿D-二聚體正常值為<0.5 mg/L，其定性陽性或定量增高反映繼發性纖溶活性增強，可預測VTE發病高危程度[20]。表2顯示，干預組病人術后7 d血漿D-二聚體值低于對照組(P<0.05)，與李春會等[21]研究結果一致，且本研究干預組術后血漿D-二聚體值較術前下降，說明集束化策略能促進病人下肢靜脈血回流，有助于降低 VTE的發生風險，但干預組術后血漿D-二聚體值仍高于正常值，可能與手術、創傷等情況有關[22]。

3.3 集束化策略的實施可降低VTE發生率 本研究結果顯示，干預組病人術后5～7 d VTE發生率低于對照組，與王新娟等[23]研究結果一致，可能是因為干預組應用預防VTE集束化策略,采用醫護康一體化管理模式，醫護康共同參與VTE預防，提高醫務人員對VTE預防的重視程度；應用集束化干預核查表，實時評估醫護人員預防措施落實情況，提高了干預措施實施的完整性、連續性，加強了臨床工作的質量監控；采用康復訓練量化表和分時段飲水管理，實時掌握病人落實預防VTE措施依從性；從病人及家屬易于理解和掌握的角度出發，制作圖文并茂的預防VTE健康宣教手冊、分解式康復訓練視頻、“317護”宣教課程，提高了病人及家屬預防VTE的知識水平及預防措施落實的依從性；監測病人術前及術后血漿D-二聚體，為臨床醫生合理選擇藥物預防提供了參考。多種有效措施捆綁成一個集束，提高了干預措施實施的完整性，從而有效降低了VTE發生率。

綜上所述，基于循證的集束化策略實施能夠有效減輕骨科大手術病人VTE腫脹臨床癥狀，降低術后血漿D-二聚體水平，有助于減少VTE發生風險，降低VTE發生率。