腸內營養輸注不同遞增策略對重癥急性胰腺炎病人腹內壓和腸內營養耐受的影響

耿雨晴,段銀宏，車玲玲，柴宇霞

重癥急性胰腺炎病情兇險，并可引發多臟器功能衰竭，嚴重威脅病人生命安全[1-2]。據統計，重癥急性胰腺炎病人病死率可達5%～15%[3]。病人即使搶救成功，也面臨諸多的預后難題[4]。早期腸內營養支持能夠為重癥急性胰腺炎病人提供營養物質，滋養腸黏膜，維護病人腸道黏膜屏障，從而為病人康復奠定良好的生理基礎[5]。但是早期腸內營養也容易引起病人腹內壓升高，并出現喂養不耐受情況[6-7]。近年來研究表明，控制輸注遞增速度有利于降低病人腹內壓，提高喂養耐受性[8-9]。但是，目前在臨床上輸注遞增速度的控制主要依賴于醫護人員的經驗，存在較大的隨意性[10]。本研究則對比了20 mL/h、15 mL/h、10 mL/h 3種輸注遞增策略對重癥急性胰腺炎病人腹內壓和喂養耐受性的影響，證實10 mL/h低輸注遞增策略效果最好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月—2019年9月我院重癥監護室(ICU)收治的86例重癥急性胰腺炎病人為研究對象。納入標準：①均根據文獻[11]的診斷標準，確診為急性重癥胰腺炎，ICU持續治療時間>7 d；②給予腸內營養干預，留置胃管、尿管；③急性生理與慢性健康評分≥8分，且腹內壓<12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④病人家屬對本研究知情同意。排除標準：①有膀胱手術史者；②住院期間死亡或入住ICU時間<7 d者；③有腹內壓測量禁忌證者；④無法進行腸內營養者；⑤有意識障礙或精神疾病者。采用隨機數字表法將病人分為高增速組(n=29)、中增速組(n=29)和低增速組(n=28)。3組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究經我院醫學倫理委員會批準實施。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 干預方法 病人入住ICU后均給予禁食、胃腸減壓、鼻膽管引流、維持電解質與酸堿平衡等急性胰腺炎常規治療與護理[12]。病人血流動力學指標穩定，生命體征平穩后遵醫囑予以腸內營養混懸液百普力(規格每瓶500 mL)，進行早期腸內營養支持。根據病人體重、身體情況等確定每日能量攝取總量。病人基本能量標準為115 kJ/(kg·d)，氮攝取量標準為0.25～0.35 g/(kg·d)，溫度37.5 ℃左右[13]。所有病人腸內營養起始輸注速度均為30 mL/h，輸注速度使用營養泵控制，病人無不良反應后每隔4 h調整輸注速度。高增速組每次增加20 mL/h，中增速組每次增加15 mL/h，低增速組每次增加10 mL/h。在腸內營養輸注過程中密切關注病人是否出現嘔吐、反流、胃潴留、腹脹、腹瀉、出血等情況，并給予針對性治療[14]。

1.3 觀察指標

1.3.1 腹內壓 分別于實施腸內營養前、腸內營養8 h后、16 h后和20 h后采用腹內壓標準化監測方法測量腹內壓。病人取平臥位，排空膀胱后注入無菌生理鹽水25 mL。待尿管與測壓管生理鹽水處在同一水平后以腋中線髂脊為參考，零點位置讀取水柱高度，在呼氣末讀數[15]。

1.3.2 腸內營養不耐受 腸內營養不耐受以腹脹、腹瀉、嘔吐/反流、胃潴留、胃腸道出血等為主要表現。根據病人主訴和腸鳴音聽診情況，如未聞及腸鳴音或偶聞及腸鳴音(3～5 min聞及1次腸鳴音)，診斷為腹脹；Hart腹瀉計分法得分≥12分，診斷為腹瀉；24 h內在口腔內觀察到營養液或胃管打開后見引流液溢出，診斷為嘔吐/反流；每隔4 h抽吸胃內容物，24 h內抽吸胃內容物量≥1 000 mL，診斷為胃潴留；病人嘔吐物、反流物或大便隱血試驗呈陽性，診斷為胃腸道出血[16]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，采用F檢驗、χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組病人腸內營養輸注前后腹內壓比較 高增速組腸內營養8 h后、16 h后和20 h后腹內壓均高于腸內營養前，并高于同時期中增速組和低增速組，差異均有統計學意義(P<0.05)；中增速組腸內營養前后各階段腹內壓比較差異無統計學意義(P>0.05)，腸內營養8 h后、16 h后和20 h后腹內壓低于高增速組，高于低增速組，且差異均有統計學意義(P<0.05)；低增速組腸內營養8 h后、16 h后和20 h后腹內壓均低于腸內營養前(P<0.05)。見表2。

表2 3組病人腸內營養前后腹內壓比較 單位：mmHg

2.2 3組病人腸內營養不耐受發生情況比較 高增速組和中增速組腸內營養不耐受發生率均高于低增速組(P<0.05)；高增速組和中增速組腸內營養不耐受發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 病人腸內營養不耐受發生情況比較 單位：例(%)

3 討論

重癥急性胰腺炎病人普遍存在嚴重代謝障礙，分解代謝增強，合成代謝變弱[17]。早期腸內營養支持能為病人提供營養物質，滋養腸黏膜，維護病人腸道黏膜屏障，為病人康復奠定良好的生理基礎。但是，重癥急性胰腺炎病人腹內壓往往高于常人，而且多存在胃腸道血液循環障礙、腸蠕動障礙、腸黏膜水腫等，從而影響營養吸收，容易在早期腸內營養支持過程中出現喂養不耐受情況，出現諸如腹脹、腹瀉、嘔吐、胃潴留等癥狀[18]。為了讓病人盡快改善機體營養狀況，腸內營養支持一般會根據病人情況采取輸注速度遞增方式。但是，目前臨床上對輸注遞增速度并沒有統一的意見。在實際操作中主要依據醫護人員經驗，采用高遞增速度、中遞增速度或低遞增速度。近年來越來越多的研究表明，輸注遞增速度與重癥急性胰腺炎病人早期腸內營養支持效果有密切關系[19-20]。因此，選擇合適的輸注遞增速度對于保障并改善早期腸內營養效果具有重要意義。

本研究在臨床經驗總結的基礎上根據常用的早期腸內營養輸注遞增速度，將輸注遞增策略分為高增速策略(20 mL/h)、中增速策略(15 mL/h)和低增速策略(10 mL/h)，并比較3種輸注遞增策略對重癥急性胰腺炎病人腹內壓和喂養耐受性的影響。從各組腸內營養前后腹內壓變化來看，高增速組腸內營養后的腹內壓高于腸內營養前，低增速組低于腸內營養前(P<0.05)，中增速組腸內營養前后腹內壓比較差異無統計學意義(P>0.05)。同時，從腸內營養后各個時段來看，高增速組腹內壓>中增速組>低增速組(P<0.05)。研究結果表明，低增速可以降低重癥急性胰腺炎病人腹內壓。研究結果與楊天琪等[21]的報道相一致。該研究認為低增速可以減輕病人胃腸道消化帶來的張力，從而降低腹內壓。喂養不耐受對腸內營養支持的危害巨大。本研究結果證實，高增速組和中增速組喂養不耐受發生率均高于低增速組，且差異有統計學意義(P<0.05)。該結果則進一步證實低增速策略能夠提高重癥急性胰腺炎病人早期腸內營養支持的耐受性。李琴等[22]在類似研究中也得到了同樣結論。她們認為：低增速可以更好地保護病人胃腸道，防止胃腸道負荷在短時期內的迅速增加，從而提高耐受性。同時，腹內壓的下降，也有利于提高喂養耐受性。

綜上所述，對行腸內營養的重癥急性胰腺炎病人，在高增速策略(20 mL/h)、中增速策略(15 mL/h)和低增速策略(10 mL/h)3種輸注速度遞增策略中，宜采取低增速輸注策略，以降低腹內壓，提高病人喂養耐受性。需要指出的是，本研究雖然證實了低增速策略有利于降低病人腹內壓，提高耐受性，但是由于樣本數量的有限，還需要進一步擴大樣本量以支持相關結論。此外，衡量早期腸內營養支持效果的指標除了腹內壓、耐受性等外，還需要考慮病人營養狀況變化等多項指標，涉及了復雜的指標體系。本研究僅證明低增速策略能夠降低腹內壓，提高耐受性，但是并不能從系統和全面的層次肯定低增速策略在早期腸內營養支持中的作用。這還需要進一步結合其他指標進行更深入和系統的研究。