以靜脈治療專科護士為主導的多學科協作模式在腫瘤病人血管通路選擇中的應用

李思琴，路 虹，高 勇，李釤銓

靜脈治療是腫瘤專科常用治療方法，而隨著靜脈導管的種類不斷增加，其適用范圍和留置時間存在多重選擇[1-2]。但是目前臨床尚缺乏相應的標準和流程評估和指導臨床血管通路裝置的選擇，難以為病人提供個體化服務，造成血管通路裝置使用不科學，增加并發癥的發生，加劇病人痛苦及經濟負擔[3-4]。我院作為三級腫瘤專科醫院，化療是腫瘤病人進行綜合治療中最重要的手段之一，為病人提供正確選擇血管通路裝置,實施安全化療，是護理部和靜脈管理組面臨的重大問題。多學科協作模式(MDT)是指以病人為中心，針對特定疾病，依托多學科團隊，制訂規范化、個體化、連續性的護理方案，可提升臨床護理質量[5-6]。為此，本研究在腫瘤病人血管通路選擇中采取以靜脈治療專科護士為主導的MDT模式，旨在探討其對病人依從性及置管效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月—2018年12月在我院置入中心靜脈導管的909例腫瘤病人為研究對象。入選標準：①年齡≥10歲；②在我院治療的病人，包括手術和放化療；③能與醫護人員有效溝通，在護士指導下能進行靜脈導管的觀察和異常情況的匯報，遵醫行為良好的病人。排除標準：①病人所置導管是培訓護士留置的。將符合入選標準的909例病人根據申請置管時間先后順序，采用量性研究方法，將病人分為對照組459例和觀察組450例。采用我院自行設計的中心靜脈導管置管申請單，在病人治療方案擬定后結合病人病情、血液檢驗結果和血管條件，完成病人置管前信息收集，內容包括年齡、疾病種類、是否有中心靜脈置管史、外周血管條件、血液檢驗結果等。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 干預方法 對照組由主治醫生、責任護士向病人常規介紹化療方案中的血管通路，待病人自行選擇后由置管人員對病人外周血管條件、治療方案、實驗室檢查結果[2]進行評估并穿刺，術后常規維護。觀察組由靜脈治療專科護士主導的多學科團隊提早介入到PICC、PORT、CVC等血管通路選擇中，制定并實施置管前三級血管評估方案，最終由MDT團隊討論病人置管最佳方案、術中風險和術后維護要點。具體如下。

1.2.1 建立靜脈置管中心MDT管理模式 ①建立靜脈置管中心，由主管院長領導護理部直接管理，負責全院中心靜脈導管置管和靜脈導管并發癥處理、全院靜脈治療數據的收集、帶管病人個人檔案的建立與管理等工作。②建立靜脈置管中心MDT管理模式，以靜脈治療專科護士為核心，納入置港組醫生、護理部、介入科、放射科、藥學部、院感辦、臨床科室醫生、超聲科、檢驗科等多部門資深人員組成，明確各專家分工、工作職責。

1.2.2 修訂完善相關工作制度及流程 ①根據腫瘤病人疾病特點由靜脈置管中心靜脈治療專科護士組織MDT團隊進行討論，規范置管評估內容及預警值、風險防范措施和導管轉介工作流程。②制訂置管前三級血管評估流程：依據2013版國家衛生和計劃生育委員會制定的《靜脈治療護理技術規范》中對執行靜脈穿刺前的評估要求以及醫護職責權限的不同，對所有住院的腫瘤病人實施血管三級評估，MDT團隊參與二級、三級血管評估工作。③依據置管/置港工作流程制訂中心靜脈導管圍置管期臨床護理路徑，實施從置管前醫護人員行為規范到拔管的全過程管理，使導管使用可追溯、可實時動態監控。

1.2.3 培訓與考核 組織全院護士進行三級血管評估流程培訓以及全院護士院內靜脈導管維護資質準入考核。

1.2.4 MDT協作模式在血管通路選擇方案的具體實施 ①病人入院到靜脈治療前由責任護士根據病人病情、年齡、治療方案、藥物性質、過敏史、外周血管條件[2]等完成一級評估，初步確定血管通路(外周靜脈或中心靜脈)，如需選擇中心靜脈提交置管申請單到靜脈置管中心。②置管中心人員到臨床對一級評估結果進行復核，并進行進一步評估。內容包括：使用超聲對病人進行床邊血管檢查，評估血管彈性、血管直徑及是否存在血管變異等情況；實驗室、影像學、心電圖檢查結果；病人意愿和心理；是否為非慣用手臂；血栓史；手臂手術史；是否安置起搏器；血糖結果等因素[7]，選擇最佳穿刺部位(貴要靜脈、肱靜脈或股靜脈等)和血管通路器材(PICC、輸液港、中長導管等)，完成二級血管評估；對血管診斷困難、上腔靜脈壓迫綜合征、局部感染、血管與導管直徑比≥45%[8]等可能會出現置管并發癥病人，由靜脈置管中心護士發出會診申請，邀請相關MDT團隊成員如超聲科、置港組、介入科、醫院感染科成員協助床邊診斷。③對術中可能發生穿刺困難如導管與血管直徑比或置管高風險病人，由靜脈置管中心靜脈治療專科護士立即組織MDT團隊成員，通過討論為置管人員和臨床護士提供最佳置管方案和安全風險防范措施，制訂血管通路治療計劃時要注意考慮外周靜脈的保護，并使用血管可視化技術提高穿刺成功率，如置管前使用B超探頭再次探測靶向血管，充分了解血管內膜是否粗糙、血管壁厚薄、血管直徑大小、血流速度、距皮深度、有無血管畸形，并根據血管深度選擇進針角度，借助B超+腔內心電圖定位引導穿刺[7]。

1.2.5 做好健康教育 做好病人帶管期間授權賦能健康教育，由責任護士和靜脈置管中心護士在置管后24 h、48 h、72 h對病人如飲水量、活動、沐浴等的知曉度進行評價。靜脈置管中心護士在術后24 h內到病房進行回訪，跟蹤病人宣教掌握情況和責任護士導管維護質量，再次進行個性化宣教和指導，并在置管病人隨訪本記錄回訪情況。

1.2.6 做好導管的日常維護 置管后由病房護士負責靜脈導管的日常維護和異常情況上報，靜脈置管中心護士負責全院靜脈治療數據匯總和專科質量監控。對置管過程中并發癥病人進行個案管理，邀請MDT團隊成員利用專業優勢，提供各專業領域的建議，共同探討如何保證病人導管的安全使用。

1.2.7 建立完善的評價體系 通過回顧性分析對比兩組病人一次置管成功率、導管尖端位置、置管過程并發癥發生率、病人導管自我管理知識知曉率、病人依從性進行效果評價，以此形成長效的MDT團隊參與靜脈治療專科質量管理機制。①導管尖端位置正確判定標準：導管尖端最佳位置為上腔靜脈與右心房的交界處(胸6～胸7水平)[9]，≤胸7為導管置入位置過淺，≥胸8為導管置入位置過深，與病人身高相結合判斷。②置管過程并發癥：置管過程中并發癥主要為誤入動脈、導管異位、置管失敗、送管困難、心律失常等[4]。③病人自我管理知識知曉情況：包括導管名稱、導管材質(是否耐高壓)、使用壽命、維護周期及維護地點、活動量、穿衣、沐浴、飲水量、導管留置期間的風險及有異常如何聯系醫院等[1]，在置管結束后向病人及家屬進行健康教育，在病人置管后24 h、48 h、72 h對10項內容掌握程度進行逐一效果評價，掌握9項及以上者視為知曉。④病人依從性：在病人門診維護時對居家期間病人是否遵從維護周期進行定期維護；活動量、穿衣、沐浴、飲水量是否遵從健康教育內容；導管留置期間出現異常情況是否及時聯系醫院進行處理等進行評價。能夠遵從視為依從。

1.3 觀察指標 比較兩組病人一次置管成功率、導管尖端位置正確率、置管過程并發癥發生率、自我管理知識知曉率、依從性。

1.4 統計學方法 使用SPSS 19.0統計軟件進行分析，采用χ2檢驗、t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表2 兩組病人一次性置管成功率、導管尖端位置率、置管過程并發癥發生率比較 單位：%

表3 兩組病人導管自我管理知識知曉率及依從性比較 單位：%

3 討論

靜脈置管是腫瘤病人化療常用靜脈給藥通路，可迅速稀釋藥物，減輕藥物刺激，保護給藥血管，且易維護[10-11]。但腫瘤病人因生理狀況較差，抵抗力、治療耐受性明顯降低，而靜脈置管作為一種有創操作，治療期間置管相關并發癥難以避免[12-13]。國家衛生和計劃生育委員會制訂的《靜脈治療護理技術操作規范》中指出，在進行置管前需評估病人年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質等以及穿刺部位皮膚和血管條件，以提高靜脈置管安全性[9，14]。

但是PICC置管前需常規評估血液檢查結果，特別是針對腫瘤病人有幾個特殊注意情況如血液高黏稠狀態、化療后白細胞和血小板降低、腫瘤壓迫導致上腔靜脈壓迫綜合征、血管變異等，都是護士專業無法去進一步衡量細化的難題[15-17]。研究發現，腫瘤分期、合并癥、導管尖端位置、日常管理質量等均是導致腫瘤化療病人靜脈置管并發癥危險因素。故腫瘤靜脈置管化療病人具有較高的護理干預需求[18-19]。本研究結果顯示，觀察組一次置管成功率、導管尖端位置正確率、病人自我管理知識知曉率、病人依從性均高于對照組，置管過程并發癥發生率低于對照組。表明以靜脈治療專科護士為主導的多學科協作模式在腫瘤病人血管通路選擇中具有較高應用價值，能提升病人自我管理水平及依從性，提高一次置管成功率、導管尖端位置正確率。陳娟等[20-21]研究發現，在靜脈化療病人中采取以護士為主導的多學科團隊協作模式能提升病人健康教育知識知曉率，降低并發癥發生率，有利于化療的進行。此結果與本研究一致，進一步證明以靜脈治療專科護士為主導的多學科協作模式在腫瘤病人中的應用價值。多學科協作模式因集眾家所長，被越來越多地應用于醫護一體化診療護理服務模式中，對于靜脈治療專科而言，MDT模式更多地用于并發癥的處理，與跨科會診的模式界定不清，無法發揮其最大的作用。MDT模式用于腫瘤病人置管前血管通路選擇的優勢包括：①MDT模式可規范置管前血管評估流程，使置管人員在置管前充分了解病人血管狀況，做到置管過程中規避風險，提前防范并發癥的發生。②MDT模式可對置管前評估項目的標準進行進一步量化，使置管人員提前知曉病人目前的狀況是否適合置管，并可視情況轉介到其他導管置管組，保證治療方案的有效實施。③通過MDT討論出疑難病人的最佳置管方案和風險防范措施，讓病人、置管人員、臨床醫護人員盡早進行措施干預，減少并發癥的發生，減少經濟成本支出。

綜上所述，以靜脈治療專科護士為主導的MDT團隊在腫瘤病人血管通路選擇中的作用明顯，不僅為置管/置港組醫護人員提供強有力的保障，且操作性強，能前瞻性對病人擬選擇的血管通路進行有效風險防范。