不同級別醫院專科重癥監護室轉出病人家屬遷移應激現狀及影響因素分析

張 金

重癥監護室(ICU)病人在病情得到有效控制好轉后會轉至普通病房。由于病人在轉入ICU時病情危急，治療時間也根據疾病情況有所差異，長時間的脫離家屬照護，會使家屬產生依賴性和不同程度的焦慮，甚至造成精神困擾或創傷應激，從而形成遷移應激、遷移性焦慮或轉移性焦慮現象[1-2]。病人轉出后家屬對病人的照護方式由探視轉變為陪伴護理，面對醫護人員對病人護理方式的改變及對病人預后的擔憂，易誘發ICU轉出病人家屬出現遷移應激障礙[3]。有研究指出病人和家屬需看為一體，是生理、心理、社會依存而存在的共存體，在病人從ICU轉至病房的過程中，其家屬遭受到的遷移應激現象越嚴重，對病人的照護將呈現消極狀態[1，4]。目前，北美護理診斷協會將遷移應激納入護理診斷體系[5]。我國存在不同級別醫院，而不同疾病的專科ICU病人家屬是否呈現不同程度遷移應激障礙值得探討和研究。因此，通過對影響因素的分析，對 ICU病人家屬進行個性化合理的宣教指導，以促進家屬對病人病情的了解，有利于后期康復，改善預后。

1 對象與方法

1.1 調查對象 根據湖北省統計局[6]公布的《分等級醫療衛生機構情況(2016)》中三級、二級綜合醫院的總數(某市三級綜合醫院19所，二級綜合醫院19所)，采用隨機抽樣法于2018年6月—2019年5月抽取三級醫院3所、二級醫院3所。為使樣本有代表性，能反映不同專科轉出病人家屬遷移應激的現狀，將抽到的醫院為單位建立抽樣框便利抽取神經外科重癥監護(NICU)、呼吸內科重癥監護(RICU)、心內科重癥監護(CCU)、兒童重癥監護室(PICU)4個專科580例ICU轉出病人家屬為研究對象。納入標準：ICU觀察或治療時間≥72 h、計劃轉至普通病房的病人；每例病人選取1名家屬，要求年齡≥18歲，為病人配偶或直系親屬、承擔病人主要照顧任務和醫療決策責任者，無認知障礙且知情同意、自愿參加本研究。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查問卷 由研究者自行設計，經專家咨詢后確定，包括家屬的性別、年齡、文化程度、與病人的關系、居住地、宗教信仰、家庭人均月收入、是否有其他家屬協助照護、獲取疾病知識途徑、病人入住科室、病人ICU治療時間、病人年齡，專家咨詢內容效度為0.92。

1.2.2 ICU 轉出病人家屬遷移應激量表 該量表是由 Hyun等[7]編制，用于測量 ICU轉出病人家屬的遷移應激水平，內容效度為 0.91，Cronbach′s α系數為0.83，研究者在征得原作者授權的情況下首次將英文版量表譯為中文。量表共包含4個維度：遷移準備有6個條目，反映轉出 ICU 后的分離焦慮；家屬壓力有4個條目，反映對治療條件和環境改變的認可度；病人自我護理能力有5個條目，反映病人生命垂危的程度；遷移滿意度有2個條目，反映對普通病房護理的擔憂。各條目均采用 Likert 5 級評分法，完全不同意計1分，不同意計2分，不確定計3分，同意計4分，完全同意計5分，最低17分，最高85分，其中條目1、條目3、條目4、條目5、條目9、條目11、條目17為反向計分。總分越低表示研究對象的遷移應激水平越高，17～50分為高水平遷移應激，51～67分為中等水平遷移應激，68～85分為低水平遷移應激。后由周松翻譯并測得該量表有較高的信效度，可適用于我國。Cronbach′s α系數為 0.81[8-9]。

1.2.3 急危重癥病人急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ) APACHE Ⅱ評分是由Knaus等[10]提出用于評估ICU病人病情和預后的指標。APACHE Ⅱ評分系統是由急性生理學評分(APS)、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，最后得分為三者之和，理論最高得分71分，分值越高病情越嚴重。研究發現最終得分與疾病的嚴重程度密切相關[11]。 APACHEⅡ 評分被廣泛應用于急危重癥病人的病情評估[12]，APACHE Ⅱ評分系統由年齡評分、慢性健康狀況評分、急性生理學評分(APS)等組成。年齡分為4個級別；慢性健康狀況評分主要按非手術或擇期手術、不能手術或急診手術、無上述情況分為3個級別，APS評分包括體溫、血壓、心率、呼吸頻率、動脈血氧分壓、動脈血pH值、血清鈉離子濃度、血清鉀離子濃度、肌酐、紅細胞比容、白細胞計數及格拉斯哥昏迷評分(GCS)等項目。各項目按偏離正常值的程度計分，最后得分為所有項目得分總和，分值越高提示病情越重。

1.3 調查方法及質量控制 因涉及不同級別醫院和科室，在樣本收集中有需要護理人員評估的工具，為使評價結果的一致性和研究的嚴謹，以保證數據收集的有效性，分別在不同的醫院和科室篩選研究人員，研究人員納入標準為：本科及以上學歷、有一定科研基礎、工作年限≥1年、知情同意愿意參加。統一培訓明確本研究的目的和意義，本研究所用量表的各項細則，并建立微信聯絡群，由研究者本人及研究小組人員指導和負責，進行現場調查問卷，要求研究小組成員在微信群對有異議的結果進行結果探討，以便結果達到一致性。

2 結果

2.1 病人及家屬一般資料 病人年齡(58.64±21.66)歲，家屬年齡(44.86±9.58)歲；家屬文化程度：初中及以下150人，高中及中專125人，專科及以上305人；家庭月均收入：≤3 000元107人，3 001～5 000元252人，5 001～7 000元占196人，>7 000元25人；居住地：城市254人，郊區240人，鄉鎮86人。其余資料見表1。

2.2 家屬遷移應激障礙的單因素分析(見表1)

表1 家屬遷移應激障礙的單因素分析

2.3 APACHE Ⅱ評分與家屬遷移應激障礙得分的相關性 APACHE Ⅱ評分與家屬遷移應激障礙得分呈負相關(r=-0.467，P=0.000)。

2.4 影響家屬遷移應激障礙的多元線性回歸分析 自變量賦值見表2。影響家屬遷移應激障礙的多元線性回歸分析見表3。

表2 自變量賦值

表3 遷移應激障礙多元線性回歸分析

3 討論

3.1 不同醫院級別、科室對家屬遷移障礙的影響 本研究中入住三級綜合醫院較二級綜合醫院的病人家屬遷移障礙程度低，NICU較RICU、CCU、PICU家屬遷移障礙程度高，PICU家屬遷移障礙程度最低。分析原因可能三級綜合醫院其醫療技術綜合能力較二級綜合醫院更強，且更重視人文關懷和整體護理理念，病人轉歸較好，家屬對疾病治療和護理更有信心；NICU病人由于病情較重，病人多伴有軀體功能障礙，后續康復護理時間較其他科室病人需要更多時間，其家屬在護理時不良情緒會更明顯，其遷移障礙較嚴重[13-14]，PICU家屬遷移障礙程度最低可能和父母對患兒轉出的期望值更高有關，也有研究指出PICU家屬對患兒疾病不確定感及焦慮較明顯，主要體現在患兒入住PICU期間，因此對PICU的家屬的不良情緒較多體現在入住期間，轉出后的病人家屬期望值會比其他科室家屬高[15-16]。因此，應提高對不同入住醫院及科室病人家屬的關注，從而提高疾病康復的有效性。

3.2 病人因素對家屬遷移應激障礙的影響 研究結果顯示病人ICU治療時間、APACHE Ⅱ得分對家屬的遷移應激障礙有影響，病人住院時間越短，家屬的遷移應激障礙得分越高、程度越輕，即遷移障礙得分和APACHE Ⅱ得分呈負相關，遷移障礙程度越輕其病人的病情越輕。可以總結病人入住重癥監護室時間越短，說明病情較輕，家屬在后續護理越有信心，能很好適應病人轉出后的生活照料問題。與Chaboyer等[17]的研究者指出病人入住ICU時間越短，家屬對醫護人員照料的依賴相對較小，同時病情較穩定的病人，家屬更容易照料。根據研究結果在后續臨床工作中對入住ICU病人的時間管理中對時間長的病人，應增加家屬探視時間，同時講解病人護理要點，緩解家屬的不適感。

3.3 其他因素對家屬遷移應激障礙的影響 本研究中家屬與病人關系、家屬獲取疾病知識的來源、是否有其他家屬協助陪護對家屬遷移障礙有影響，家屬為病人父母或子女時其遷移應激障礙程度越輕，可能和其在照護角色中承擔的角色責任更突出，和病人產生更強的心理共鳴有關，以便能更好接受照護病人的問題[18]，同時有其他家屬協助陪護可共同承擔照護工作，并增加有效的決策能力，從而減輕陪護家屬的無助和疲勞感[19]。因此，有其他家屬協助陪伴的家屬其遷移性應激障礙程度較輕[20]。家屬通過網絡信息和醫護人員指導，能更好了解疾病護理知識，提高個體對疾病的認知，從而減輕病人轉出后的緊張情緒，因此醫護人員與家屬之間要有必要的信息交流與疾病相關知識的溝通是降低遷移應激發生率的重要原因。如能有效獲取家屬陪護情況，綜合病人疾病狀況，為陪護人員提供更多陪護和后續護理建議及指導，不僅關注危重病人救治率，且要對家屬的其他需求有所重視[1，21]。

因此，本研究中病人家屬遷移障礙的影響因素研究可受不同醫院級別、不同科室、ICU治療時間、家屬與病人關系、家屬獲取疾病知識途徑、是否有其他家屬協助陪護的影響。在后續臨床工作中可參考其影響因素，在保證醫院消毒隔離原則下對病人家屬制定個性化看護和探視時間，了解家屬及病人需求。由于本次納入研究的醫院采用便利抽樣，故不具很好的代表性，未來研究可采用執行研究的方法更能充分了解病人家屬的需求及體驗。