持續(xù)性非臥床腹膜透析患者發(fā)生首次相關(guān)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素分析

銅陵市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，安徽 銅陵 244000

腹膜透析是終末期腎臟病（ESRD）患者有效腎臟替代治療的方式之一。而持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）不僅可以持續(xù)不間斷地進(jìn)行透析過(guò)程，對(duì)中分子物質(zhì)清除比較充分，還可較好地保護(hù)患者的殘余腎功能，對(duì)其他器官和系統(tǒng)造成的損傷和影響較小，可有效改善患者的生活質(zhì)量，臨床上應(yīng)用廣泛。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（PDAP）是腹膜透析最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是導(dǎo)致腹透失敗、退出甚至患者死亡的重要病因[1]。近年來(lái)，隨著對(duì)腹膜透析技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，以及對(duì)PDAP的認(rèn)識(shí)和重視，PDAP的發(fā)生率已逐年下降[2]。但由于可能影響PDAP發(fā)生的病因較多，因此臨床上對(duì)其認(rèn)識(shí)尚未有明確統(tǒng)一。本研究通過(guò)回顧性分析94例CAPD患者發(fā)生首次PDAP的各項(xiàng)臨床資料，探討其發(fā)生首次PDAP的危險(xiǎn)因素，為減少PDAP的發(fā)生提供預(yù)防策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采取回顧性研究，收集2015年1月—2020年1月我院腎臟內(nèi)科收治的新診斷慢性腎功能衰竭患者，采取腹膜置管透析治療并能長(zhǎng)期規(guī)律隨訪(fǎng)的CAPD患者94例。男48例、女46例，年齡25～84歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎44例，糖尿病腎病30例，高血壓性腎病6例，梗阻性腎病7例，多囊腎4例，狼瘡性腎炎3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；在本院行腹膜透析置管術(shù)，接受規(guī)范化操作培訓(xùn)；行規(guī)律CAPD治療，且透析時(shí)間＞3個(gè)月；臨床資料完整；規(guī)律隨訪(fǎng)至終點(diǎn)時(shí)間發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：透析時(shí)間＜3個(gè)月；繼發(fā)腹腔臟器穿孔導(dǎo)致的腹膜炎；合并結(jié)核或慢性感染性疾病；隨訪(fǎng)資料不完整等。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 資料收集 收集所有CAPD患者的一般臨床資料，包括：性別、年齡、慢性腎功能衰竭病因、BMI、24 h尿量、有無(wú)腹膜透析導(dǎo)管出口感染、有無(wú)合并糖尿病等；患者的基礎(chǔ)血生化指標(biāo)，包括：血小板、血紅蛋白、白蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸、磷、鈣、甘油三酯和膽固醇、尿肌酐等；患者的透析指標(biāo)，包括：腹膜透析1個(gè)月后的殘余腎尿素清除指數(shù)[Kt/V，根據(jù)透析（后）血尿素氮水平、透析（前）血尿素氮水平、透析前尿素氮/透析后尿素氮（R）、每次透析時(shí)間（T，單位“h”）、超率量（UF，單位“L”）、透析后體質(zhì)量（W，單位“kg”）等已知變量計(jì)算，KT/V=-Ln（R-0.008×T）+（4-3.5×R）×UF/W]；記錄患者首次腹膜炎發(fā)生的時(shí)間和透析月齡等資料。

1.3 隨訪(fǎng)方法 所有患者規(guī)律隨訪(fǎng)6個(gè)月至3年，隨訪(fǎng)截止日期為2020年6月1日，隨訪(fǎng)終點(diǎn)是發(fā)生首次PDAP。腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2016年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（ISPD）對(duì)PDAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①臨床表現(xiàn)為腹膜透出液渾濁、腹部壓痛或反跳痛、伴或不伴有發(fā)熱；②透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100×106/L，其中多形核中性粒細(xì)胞達(dá)50%以上；③透出液微生物培養(yǎng)陽(yáng)性。以符合以上2項(xiàng)及以上診斷為PDAP。依據(jù)腹膜透析期間是否發(fā)生過(guò)腹膜炎，分為首次發(fā)生PDAP組和非PDAP組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用Epi Data3.1軟件錄入并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。將組間比較后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素用逐步法篩選各個(gè)變量，引入到多因素非條件logistic回歸模型（α=0.05），分析誘發(fā)腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)的比值比（OR）和95%可信區(qū)間（CI）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDAP發(fā)生情況 隨訪(fǎng)期間，共有36例患者首次發(fā)生PDAP，發(fā)生率為38.29%（36/94）。

2.2 兩組CAPD患者基本情況、生化指標(biāo)和透析相關(guān)指標(biāo)比較 兩組CAPD患者在年齡、血小板、血紅蛋白、白蛋白、尿酸、磷、甘油三酯和有無(wú)合并糖尿病等指標(biāo)方面的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），見(jiàn)表1、2。

表1 兩組CAPD患者性別、出口感染及糖尿病情況比較[例]

表2 兩組CAPD患者基本情況、生化指標(biāo)和透析相關(guān)指標(biāo)比較[±s]

表2 兩組CAPD患者基本情況、生化指標(biāo)和透析相關(guān)指標(biāo)比較[±s]

因素年齡（歲）BMI（kg/m2）血小板計(jì)數(shù)（×109/L）血紅蛋白（g/L）白蛋白（g/L）尿酸（μmol/L）磷（mmol/L）鈣（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）膽固醇（mmol/L）Kt/V首次發(fā)生PDAP組69.72±8.49 21.50±2.21 287.97±33.17 82.69±8.59 27.31±1.94 430.58±61.83 1.47±0.12 2.29±0.13 1.37±0.06 4.28±0.14 1.17±1.57非PDAP組62.97±8.75 21.74±2.73 236.86±31.52 89.34±5.72 31.78±2.80 394.74±38.55 1.29±0.20 2.32±0.21 1.43±0.07 4.30±0.12 0.89±0.12 t值3.681-0.447 7.491-4.114-9.125 3.122 5.411-0.715-4.006-0.544 1.074 P值＜0.01 0.656＜0.01＜0.01＜0.01 0.003＜0.01 0.476＜0.01 0.588 0.290

2.3 首次發(fā)生PDAP的危險(xiǎn)因素分析 最終進(jìn)入logistic回歸模型的指標(biāo)有5個(gè)，其中血小板計(jì)數(shù)升高、高磷和合并糖尿病是誘發(fā)PDAP的危險(xiǎn)因素，而白蛋白升高和血紅蛋白升高是減少PDAP發(fā)生的保 護(hù)因素（P均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 首次發(fā)生PDAP的多因素非條件logistic分析結(jié)果

3 討論

慢性腎臟病患者逐年增多，嚴(yán)重危害了患者的健康，其中ESRD患者的增加對(duì)腎臟替代治療的要求日益迫切，而腹膜透析目前作為臨床上ESRD患者腎臟替代治療的有效方式之一，可明顯延長(zhǎng)患者的生命。CAPD可使透析過(guò)程持續(xù)不間斷地進(jìn)行，較少影響患者日常生活，同時(shí)較長(zhǎng)時(shí)間透析可讓患者自我感覺(jué)良好，可改善精神狀態(tài)和貧血，血生化指標(biāo)穩(wěn)定，作為臨床常用的治療方法[4]。然而，腹膜透析需建立腹部皮下通道和管路，每日需灌洗腹透液進(jìn)出腹腔，如無(wú)嚴(yán)格的無(wú)菌操作，其可能會(huì)導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生[5]。目前臨床上關(guān)于PDAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素尚未統(tǒng)一。為減少患者PDAP的發(fā)生，尚需研究可能誘發(fā)PDAP的危險(xiǎn)因素，從而為實(shí)施早期干預(yù)、臨床綜合治療提供策略。

本研究發(fā)現(xiàn)，CAPD患者首次發(fā)生PDAP的發(fā)生率為38.29%，與寧麗娜等[6]研究相似。且高齡患者發(fā)生腹膜炎概率較大，可能與高齡患者臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、身體抵抗力差、腹透管出口護(hù)理以及自我護(hù)理能力差有關(guān)[7]。糖尿病腎病是進(jìn)入透析治療的重要病因之一，本組有30例采取CAPD的患者原發(fā)疾病是因糖尿病引起的終末期腎臟病，由于糖尿病患者存在復(fù)雜的代謝紊亂，合并有糖尿病的患者較易發(fā)生腹膜炎，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手。

血小板不僅與血管損傷后的止血作用有關(guān)，同時(shí)與機(jī)體的免疫應(yīng)答相關(guān)，臨床上監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)與評(píng)價(jià)炎癥程度和預(yù)后有著重要的意義。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎性感染時(shí)，炎癥刺激機(jī)體分泌細(xì)胞因子激活血小板，同時(shí)某些細(xì)菌成分也可與血小板結(jié)合而激活血小板。譽(yù)翠顏等[8]認(rèn)為，早期血小板計(jì)數(shù)高是造成PDAP不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究也發(fā)現(xiàn)，首次發(fā)生PDAP組患者血小板計(jì)數(shù)較非PDAP組高，且經(jīng)多因素非條件logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)血小板升高是誘發(fā)腹膜炎的危險(xiǎn)因素，因此針對(duì)CAPD患者定期檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)并及時(shí)給予干預(yù)，可預(yù)防CAPD患者腹膜炎的發(fā)生。

患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，免疫力下降，發(fā)生全身各種感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，也是引起腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[9]。Mehrotra等[10]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)校正后腹膜透析患者的血清白蛋白水平＜30 g/L可增加心血管疾病死亡率3倍以上，與感染相關(guān)的死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加3.4倍，但如果在6個(gè)月內(nèi)血清白蛋白水平升高≥3 g/L，經(jīng)校正后的病死率則明顯降低。

白蛋白和血紅蛋白是評(píng)估人體全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，首次發(fā)生PDAP組患者的白蛋白和血紅蛋白水平低于非PDAP組，表明低白蛋白和低血紅蛋白與CAPD患者首次PDAP的發(fā)生密切相關(guān)；多因素非條件logistic回歸分析表明白蛋白升高和血紅蛋白升高是有效減少PDAP發(fā)生的保護(hù)因素。因此，改善CAPD患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況可減少首次PDAP的發(fā)生。

尿酸一方面可通過(guò)抗氧化作用保護(hù)機(jī)體，另一方面尿酸升高引起高尿酸血癥也可導(dǎo)致炎癥的發(fā)生和發(fā)展[11]。目前，臨床上關(guān)于尿酸水平與PDAP發(fā)生的相關(guān)性研究較少。Xia等[12]研究發(fā)現(xiàn)，血清尿酸水平升高是男性腹膜透析患者全因和心血管疾病病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，首次發(fā)生PDAP組患者血尿酸水平較非PDAP組高，但通過(guò)多因素非條件logistic回歸分析未發(fā)現(xiàn)尿酸水平是首次腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與李慶根等[13]研究結(jié)果有差異。這可能與本次納入研究的患者數(shù)量較少有關(guān)，今后可通過(guò)大樣本多中心性研究進(jìn)一步去證實(shí)。定期檢測(cè)CAPD患者尿酸水平并適時(shí)加以調(diào)整，可能降低PDAP的發(fā)生。

Rivara等[14]發(fā)現(xiàn)，不論是腹膜透析還是血液透析，經(jīng)白蛋白校正的鈣≥10.2 mg/dL和血清磷≥6.4 mg/dL增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，特別是高濃度的血清鈣和磷，與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。Liu等[15]也發(fā)現(xiàn)較高的磷水平、較低的血紅蛋白和血清白蛋白水平是腹膜透析患者早期死亡的危險(xiǎn)因素。隨著腹膜透析時(shí)間的延長(zhǎng)，腹膜結(jié)構(gòu)的逐漸性改變，調(diào)節(jié)鈣磷代謝能力逐漸減弱[16]。本研究也發(fā)現(xiàn)，首次發(fā)生PDAP組患者的血磷水平較非PDAP組高，表明如CAPD患者合并有高磷血癥則易引起PDAP的發(fā)生，通過(guò)定期監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)、低磷飲食、調(diào)節(jié)透析處方等調(diào)節(jié)鈣磷平衡，可能降低PDAP的發(fā)生。

綜上所述，CAPD患者首次發(fā)生PDAP的發(fā)生率為38.29%，血小板計(jì)數(shù)升高、高磷和合并糖尿病是導(dǎo)致CAPD患者發(fā)生PDAP的危險(xiǎn)因素，而白蛋白升高和血紅蛋白升高是減少PDAP發(fā)生的保護(hù)因素。腹透中心加強(qiáng)對(duì)腹膜透析患者的管理，認(rèn)識(shí)這些可能誘發(fā)PDAP的病因和危險(xiǎn)因素，通過(guò)提高患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況，加強(qiáng)患者自我護(hù)理能力管理，定期監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白、白蛋白、血小板、尿酸和電解質(zhì)水平等，并在患者腹膜透析治療早期加以干預(yù)，可有效減少PDAP的發(fā)生。