老年慢性心力衰竭患者反復入院的影響因素分析

惠州市中心人民醫院老年病區，廣東 惠州 516001

慢性心力衰竭（CHF）是大部分心血管疾病患者的終末狀態，也是導致患者死亡的主要因素。研究表明，50%左右的CHF患者會在出院后的3～6個月內再次入院，對患者心功能惡化、生存質量以及5年存活率均有較大影響[1]。導致CHF患者再入院的影響因素較多，與出院后患者服藥依從性、腎功能不全、紅細胞分布寬度等因素有關[2]，與心功能則具有間接關系[3]。如何減少CHF患者反復入院、提高生活質量，最終改善患者的預后，是臨床中需要特別關注的問題。本研究回顧171例老年CHF患者經治療出院后2年內的再入院情況，分析導致CHF患者反復入院的影響因素，以更好地指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2017年12月我院心血管內科、老年內科收治的老年CHF患者共171例為研究對象，男98例、女73例，年齡60～94歲、平均69.1歲。納入標準：符合中華醫學會心血管學會制定的CHF診斷標準[2]；心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級；年齡≥60歲，無性別限制。排除標準：心功能Ⅳ級；合并其他嚴重疾病（如嚴重呼吸系統感染、嚴重肝腎功能障礙、急性心肌梗死）；惡性腫瘤；入院前1周內有心肺復蘇史；心力衰竭（以下簡稱心衰）病因不明；心臟開放性手術史者。本研究均獲得患者的知情同意及醫院倫理委員會的批準。

1.2 分組方法 通過電子病例系統、門診系統、社保付費系統、出院后隨訪登記信息、電話詢問等方式，收集171例患者出院后2年內的診療資料，根據是否因心衰反復入院（心衰出院后2年內至少因心衰發展再次入院1次），分為對照組（出院后2年內無再次入院）53例（31%，53/171）和反復入院組（出院后2年內至少一次再次入院）118例（69%，118/171）。

1.3 資料收集

1.3.1 患者基本特征資料 收集兩組患者的臨床基本特征資料包括年齡、性別。

1.3.2 首次入院時的疾病資料 ①既往病史，包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、瓣膜病、腦梗后遺癥、高血壓、2型糖尿病、冠心病、心肌病。②實驗室檢查結果，包括血清血紅蛋白（Hb）、白蛋白、肌酐、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、Na+、肌鈣蛋白T、腦鈉肽前體（Pro-BNP）水平。貧血：Hb＜120 g/L（男），Hb＜110 g/L（女）。低蛋白血癥：白蛋白＜35 g/L。低鈉血癥：Na+＜135 mmol/L。肝功能異常：ALT、AST＞40 U/L。腎功能異常：肌酐＞106 μmol/L（男），肌酐＞97 μmol/L（女）。③超聲心動圖檢查結果，包括左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF）。④并發癥情況，包括焦慮狀態、肺部感染、心律失常、呼吸衰竭、消化道出血。⑤日常生活能力（ADL），應用Barthal指數評估，根據評分結果分為4個等級（0級100分，為完全自理；Ⅰ級61～99分，為輕度功能障礙，能獨立部分完成，需要部分幫助；Ⅱ級41～60分，為中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；Ⅲ級≤40分，為重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人幫助）。

1.3.3 出院后2年內的預后資料 包括因心衰相關死亡、其他疾病再次入院、其他疾病導致死亡、全因死亡的患者數量。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。符合正態分布的連續變量以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。分類變量組間比較用χ2檢驗。采用lo?gistic回歸法分析導致反復入院的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本特征比較 對照組、反復入院組男性數量分別為32、66例。對照組、反復入院組患者平均年齡分別為（65.4±12.4）、（71.1±13.2）歲。與對照組比較，反復入院組年齡較高（P＜0.05）；兩組性別差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者首次入院時的疾病資料比較 與對照組比較，反復入院組既往合并COPD、瓣膜病的比例較高，貧血患者的比例較高，血清Pro-BNP水平、LVEDD較高，并發心律失常患者的比例較高，ADL重度受損患者的比例較高（P均＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組患者首次入院時的疾病資料比較（例）

表2 兩組患者首次入院時的實驗室及超聲心動圖檢查結果比較（±s）

表2 兩組患者首次入院時的實驗室及超聲心動圖檢查結果比較（±s）

組別對照組反復入院組P值肌鈣蛋白T（ng/L）34.4±22.6 43.2±26.8 0.071 Pro-BNP（pg/mL）6 489.2±6383.5 9 298.1±7689.9 0.027 LVEDD（cm）5.2±0.9 5.7±1.0 0.008 LVEF（%）43.5±15.2 41.6±14.8 0.447

2.3 兩組患者出院后2年內預后情況比較 對照組出院后2年內因心衰相關死亡1例、其他疾病再次入院14例、其他疾病導致死亡2例、全因死亡3例，反復入院組分別為24、38、2、26例，反復入院組出院后2年內心衰相關死亡及全因死亡的發生率均高于對照組（χ2分別為9.976、6.962，P分別為0.002、0.008）。

2.4 導致CHF患者出院后2年內反復入院的影響因素分析 將兩組單因素比較具有統計學意義（P＜0.05）因素進一步行logistic回歸分析，結果顯示年齡＞71.1歲、既往瓣膜病史、ADL重度受損、LVEDD＞5.7 cm可作為CHF患者出院后2年內反復入院的獨立預測因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 導致CHF患者出院后2年內反復入院的影響因素分析

3 討論

本研究主要發現有以下幾點：①老年CHF患者出院后2年內反復入院的發生率高，達到69%；②老年CHF反復入院患者的年齡較大，常伴有ADL重度受損、既往COPD史、既往瓣膜病史、貧血，容易并發心律失常，心功能方面則表現為Pro-BNP、LVEDD較高；③老年CHF反復入院患者發生心衰相關的死亡及全因死亡明顯增多；④年齡＞71.1歲、既往瓣膜病史、ADL重度受損、LVEDD＞5.7 cm可作為老年CHF患者反復入院的獨立預測因素。

心衰是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，病死率和再入院率居高不下。隨著人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發病呈上升趨勢，醫療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，導致我國心衰患病率呈持續升高趨勢。如何減少心衰患者的患病率及反復入院，提高患者生活質量，是心衰治療和研究的重要課題。林樂語[4]對北京市急診心衰患者3年預后、治療現狀進行追蹤，發現患者3年因心衰再入院率為51.63%。本研究發現，CHF患者2年內的再入院率高達69%。

本研究結果顯示，心衰反復入院患者多年齡較大，常伴有ADL重度受損、COPD、瓣膜病、貧血，容易并發心律失常，心功能方面則表現為Pro-BNP、LVEDD較高。年齡越大，心功能可能越差，伴隨的疾病越多，身體脆弱性增加，容易造成心衰的加重。ADL是反映老年人健康狀態的客觀指標之一，也是間接反映老年人健康生命質量水平的指標，各種疾病可不同程度引起ADL功能發生損害[5-6]。心衰患者由于本身疾病的影響及伴隨較多基礎疾病，容易出現ADL受損。ADL受損的程度與老年人的生活質量及預后密切相關。心衰與COPD癥狀有重疊，鑒別診斷有一定的困難，另外COPD患者肺功能差，容易并發肺部感染，與心衰相互影響，易造成心衰的加重入院。既往研究表明，心臟瓣膜病是引起和促使心衰惡化的常見病因。對有癥狀的瓣膜病伴CHF以及瓣膜病伴急性心衰患者，有充分的證據表明其可從手術治療中獲益[7-8]。貧血在心衰患者中很常見，與心衰的嚴重程度獨立相關，并且與預后差和活動耐力下降有關。心衰患者可并發不同類型的心律失常，其中房顫是最常合并的心律失常，二者常同時存在，相互促進，互為因果[9-11]。Pro-BNP在心衰篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴重程度及預后評估中廣泛應用[12-14]。Pro-BNP越高或經治療后水平無下降的患者，其預后越差。

以上因素均可能在心衰反復入院中發揮作用，但哪些因素具有明顯的相關性尚不明確。本研究結果表明，年齡＞71.1歲、既往瓣膜病史、ADL重度受損、LVEDD＞5.7 cm可作為老年CHF患者反復入院的獨立預測因素。年齡作為不可抗力因素，無特殊干預措施。如心衰合并瓣膜病，需評估能否手術治療。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[15]建議由心內科、心外科、影像學、重癥監護醫生以及麻醉師等共同決策，包括診斷、評估嚴重程度和預后、制定治療方案、選擇干預治療的適應證等。ADL重度受損主要與其伴隨的基礎疾病相關，主要針對基礎疾病的治療和護理。LVEDD作為反映心功能的結構參數之一，應按照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》給予規范的藥物治療，以期改善患者的心功能，進而縮小LVEDD。另外，反復入院患者心衰相關的死亡及全因死亡明顯增多，因此有必要針對心衰反復入院的相關因素進行干預，提高患者生活質量，改善心衰患者的預后。

致謝：感謝李玲在原始數據收集方面提供的幫助。