65歲以上急性主動脈壁內血腫患者臨床特點及治療

向軍 何玲 李東林 魏蜀亮 彭泰巒 彭慧

(1.川北醫學院附屬醫院心臟大血管外科，四川 南充 637000；2.川北醫學院附屬醫院兒科，四川 南充 637000)

主動脈壁內血腫(intramural aortic hematoma，IMH)是急性主動脈綜合征的一種特殊類型，具有急性發病、進展迅速和潛在致死性等特點，其發病機制尚不明確，可能是由于主動脈壁間的滋養血管破裂或動脈粥樣斑塊移位所致[1-2]。其預后呈多樣性，可自行吸收，進展成為主動脈夾層(aortic dissection，AD)、動脈瘤，甚至發生主動脈破裂，死亡率高[3-4]。按照Stanford分型將IMH分為Stanford A型和Stanford B型，目前主張Stanford A型盡早外科手術治療，對于Stanford B型采用藥物保守治療[5-6]。但65歲以上的老年患者，因其合并癥多、癥狀不典型，其治療方案的選擇、圍手術期管理及預后與年輕人有較大的差別。川北醫學院附屬醫院心臟大血管外科從2011年1月—2018年12月共收治63例65歲以上老年IMH患者，現對其臨床資料和治療預后進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月—2018年12月收治的63例65歲以上老年IMH的臨床資料，年齡65～86歲，平均(69.3±8.4)歲；男性44例(69.8%)，女性19例(30.2%)；所有患者均經胸腹部計算機體層血管成像(computed tomography angiography，CTA)明確診斷。診斷標準[7]：IMH指在無假腔及內膜撕裂情況下，主動脈壁內的環形或新月形增厚≥5 mm；潰瘍樣突起(ulcer-like protrusions,ULP)指主動脈內膜上的局限性缺損(>3 mm)，造影劑通過主動脈管腔的交通口滲出到血腫中，形成不規則的龕影，一般位于血腫的中、內側區，且局部沒有粥樣硬化斑塊；穿透性潰瘍(penetrating aortic ulcer,PAU)指主動脈壁血腫內深大的龕影伴有廣泛的粥樣硬化斑塊。納入標準：(1)發病時間≤24 h；(2)CTA提示IMH；(3)年齡>65歲。排除標準：(1)有惡性腫瘤病史；(2)發病至就診時間>24 h；(3)急性心肌梗死者；(4)妊娠期婦女；(5)未完成檢測及資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 分組

按照患者臨床表現、合并癥情況和病變類型等特點，給予不同的治療方案。根據是否手術分為保守治療組和手術治療組。保守治療指征為：血壓控制良好，胸痛緩解明顯。復雜型IMH進行手術治療的指征包括(1條或以上)[8]：Stanford B型IMH經積極藥物治療仍持續存在或反復發作的胸痛；難以有效控制的高血壓；受累主動脈最大管徑≥50 mm，IMH厚度≥11 mm；主動脈管徑持續增大；合并ULP或PAU；伴有心包或胸腔積液；Stanford A型IMH升主動脈最大管徑≥50 mm或IMH厚度≥11 mm伴心包積液；PAU基底寬度≥20 mm或深度≥10 mm；伴主動脈瓣中度以上關閉不全。

1.2.2 保守治療組治療流程

所有患者均入住本科重癥監護室。入院后予以臥床休息，保持大便通暢，止痛，積極控制血壓及心率并對癥處理。根據患者入院時血壓通常選用烏拉地爾、硝普鈉等降壓，將血壓控制在120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以內，以后再過度至口服藥物(鈣通道阻滯劑或血管緊張素轉化酶抑制劑)。如無禁忌證，使用β受體阻滯劑將心率控制在75次/min以內。在保守治療2周后復查胸腹部CTA，如果無血腫進展，無胸痛、腹痛等癥狀，血壓、心率控制穩定，則辦理出院，院外繼續口服藥物治療，按上述標準嚴格控制血壓、心率，定期復查胸腹部CTA。

1.2.3 手術治療組治療流程

圍手術期處理與保守治療組一致。手術分為介入下胸主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)、雜交手術和開放手術。TEVAR均在介入下經腹股溝切口進行。患者取仰臥位，兩側腹股溝區充分消毒，鋪無菌巾，經腹股溝切口暴露股動脈，Seldinger方法穿刺股動脈，置入5F導管鞘，插入標記導管，注入造影劑，造影明確血腫和潰瘍的位置、范圍、與左鎖骨下動脈關系，明確腹腔臟器灌注等情況，再建立輸送管道置入覆膜支架，測量錨定區主動脈直徑，選擇合適大小的覆膜支架，將支架系統輸送至錨定區，定位準確后釋放覆膜支架。雜交手術患者正中開胸行去分支后再在介入室行TEVAR。開放手術均在體外循環輔助下進行。術后仍嚴格控制血壓、心率及鎮靜、鎮痛治療。

1.2.4 隨訪

對于出院患者，術后通過門診及電話密切隨訪，隨訪內容包括患者癥狀及生活質量，術后1、3、6、12個月及以后每年復查1次CTA，記錄患者院外CTA結果及生活質量等。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者治療前臨床資料比較

保守治療組患者年齡明顯高于手術治療組[(74.14±6.55)歲vs(68.28±8.62)歲]，差異有統計學意義(P<0.05)；與保守治療組比較，手術治療組患者3級高血壓比例、合并ULP或PAU比例及合并心包或胸腔積液比例明顯高于保守治療組(47.6% vs 12.7%,52.4% vs 19.5%,39.7% vs 6.4%)，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的性別、發病時間、臨床表現、發病季節、服用抗高血壓藥情況、夾層分型及血腫范圍等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比(n=63)

2.2 兩組患者臨床療效及隨訪結果比較

60例患者獲得隨訪，隨訪率95.2%，失訪3例均為保守治療組，隨訪時間12～36個月。手術治療組患者癥狀緩解率及血腫吸收率明顯高于保守治療組(97.4% vs 70.8%,92.3% vs 66.7%)，差異有統計學意義(P<0.05)；保守治療組AD發生率高于手術治療組(16.7% vs 0.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者腦梗死、心功能不全、院內死亡率及半年內死亡率差異無統計學意義(P>0.05)；保守治療組再次手術干預率高于手術治療組，但差異無統計學意義(P>0.05)詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討論

IMH是指主動脈中層發生的血腫，其特征是缺乏可發現的內膜撕裂(但可能存在微小撕裂)，無真、假腔，血腫不與主動脈腔相連通[10]。老年IMH患者常合并多種基礎疾病，加之血腫累及分支血管范圍不同而出現臨床表現復雜多樣，癥狀不典型，容易誤診及漏診[11]。疼痛是IMH最常見的臨床癥狀，占95%，包括胸背部疼痛、腹痛等，但本組患者中疼痛比例79.4%，低于文獻報道[12]，這可能與老年人疼痛閾值增加有關。老年IMH患者中以Stanford B型多見，本組病例中Stanford A型7例(11.1%)，Stanford B型56例(88.9%)。高血壓和動脈硬化是老年IMH的高危因素[13]，本組患者中高血壓57例(90.5%)，其中3級高血壓38例(66.7%)。因此，老年人更應注意自身高血壓的變化情況。老年IMH的發病率與季節有一定關聯，寒冷氣溫可增加交感神經興奮性，導致血管收縮及血壓升高[14]。因此在寒冷季節，老年IMH的發病率有上升趨勢。本文63例IMH患者,發病時間主要集中在春、冬兩季的患者共46例(73%)，春季病例較多，可能由于春季大部分時間仍處于較低氣溫有關。

老年IMH的治療包括保守治療和手術治療。指南推薦單純的IMH選擇藥物保守治療[15]。保守治療的原則是鎮痛，控制血壓心率，減輕主動脈剪應力和降低主動脈破裂風險。高齡是IMH發生遠期不良事件的高危因素，隨著年齡增長，老年患者主動脈內膜逐漸增厚，回縮力變差，在動脈粥樣硬化和高血壓的基礎上更容易發生IMH。本組病例中單純保守治療組患者年齡[(74.14±6.55)歲]明顯大于手術治療組[(68.28±8.62)歲]，分析原因可能與患者及家屬對預期壽命及治療意愿有關。

對于復雜型IMH，推薦手術治療，具體的手術方式應根據分型、合并癥等綜合決定。對于Stanford A型IMH，多數學者[16]認為其易進展為AD或發生主動脈破裂，因此主張盡早外科治療。但有學者[17]認為，Stanford A型IMH內科保守治療易取得較好的臨床效果。但本研究發現，對于老年患者，保守治療及手術治療均具有較高的死亡率，本組病例中Stanford A型IMH 7例，保守治療3例，手術治療4例，其中保守治療3例中2例進展為AD，均死亡；外科手術包括Bentall+孫氏手術1例，升主動脈+孫氏手術1例，去分支后支架植入2例，其中Bentall+孫氏手術患者因術后多器官功能衰竭死亡。因此，老年Stanford A型IMH與年輕患者特點不同，保守治療及手術治療均具有較高的死亡風險，應有更具體、準確的外科治療標準；對于伴有心臟壓塞、主動脈瓣嚴重反流等并發癥及升主動脈內徑≥5 cm的Stanford A型IMH，應緊急手術；對于無上述情況的Stanford A型IMH，應先采取保守治療，同時密切隨訪影像學資料，病情一旦進展，立即手術治療。深低溫停循環對于老年患者創傷打擊極大，應盡量避免，去分支雜交技術相對風險較小，亦能獲得較好的臨床效果，本組深低溫停循環下手術的Stanford A型IMH患者均為早期病例，后期老年Stanford A型IMH患者均選用去分支雜交技術，效果較好。隨著醫學的進展，TEVAR逐漸開始應用于Stanford A型IMH[18]。

相比較于Stanford A型IMH，Stanford B型IMH更常見，但具有相對較好的預后，研究[19]表明多數患者可通過內科保守治療達到治愈，應密切隨訪影像情況，若病情進一步進展，再進行外科干預。近年來，隨著TEVAR的提高，其微創、安全、有效等特點廣泛被認可[20]，為IMH患者治療提供了新思路，對于高齡患者更加適用。本組56例Stanford B型IMH患者中35例行TEVAR，效果良好，1例死亡，死亡原因為合并嚴重慢性阻塞性肺氣腫行TEVAR后出現嚴重肺部感染和呼吸衰竭。TEVAR近期主要并發癥為內漏、截癱和缺血性腦卒中等[21]。對于內漏的處理，有的學者認為需同期處理，有的認為經過嚴格控制血壓，大多數可自行閉合，本組研究中TEVAR發生內漏2例，發生率為5.7%，1例隨訪過程中內漏消失，1例患者隨訪期間血腫逐漸增大再次行腔內修復成功。缺血性腦卒中的發生主要與頸動脈斑塊脫落、主動脈重要分支覆蓋、低血壓等有關。對于老年患者，行腔內修復時，應注意維持血壓穩定在100～120 mm Hg，并避免血壓波動，防止頸動脈斑塊脫落，同時術前嚴密測量椎動脈及頸動脈直徑，對于左椎優勢型及右側頸動脈狹窄患者，盡量避免完全覆蓋左側鎖骨下動脈。本組中1例患者因TEVAR時封閉左側鎖骨下動脈，術后出現缺血性腦卒中，經治療后好轉。本研究結果還顯示：手術治療組患者癥狀緩解率、血腫吸收率明顯高于保守治療組(97.4% vs 70.8%，92.3% vs 66.7%)，但兩者隨訪期間死亡率無差別，因此對于合適的病例，手術治療的效果優于保守治療。本研究雖然顯示保守治療組再次手術干預率高于手術治療組(12.5% vs 2.6%)，但差異無統計學意義(P>0.05)，分析原因可能是由于樣本量少，產生偏倚所致，需更大的樣本來證實。

隨著人口老齡化，老年IMH的發生率逐年增加，老年IMH病情復雜多樣，診斷困難，若不引起重視，容易漏診，需提高警惕。老年患者合并癥較多，心肺功能相對較差，應盡量根據實際情況綜合選擇治療方案。對于單純老年IMH，可選擇保守治療；對于合并ULP或PAU及心包或胸腔積液的復雜型老年IMH，手術治療效果優于保守治療，但應盡量避免創傷較大的手術，雜交技術及TEVAR是目前治療老年IMH的主要手術方式。