模擬教學在心內科急重癥教學中的效果評價

楊紅英，李馨，孫杰

北京市大興區人民醫院心內科，北京 102600

模擬教學是一直快速發展的臨床教學模式之一，是一種無需真實經歷即可產生真實體驗的教學方法。臨床可以創造多個因素進行模擬訓練，最終目標是引導實習醫師仿真甚至沉浸式練習，不斷地改進和完成教學目標。心內科急重癥的處置對醫師綜合能力的要求很高，如專業、溝通、判斷、團隊合作、資源調動和規范行動等。模擬教學尤其有益于心內科急重癥的教學：大部分學員雖然具備了一定的知識儲備，但缺乏規范的訓練，難以應對急重癥的復雜性、緊迫性和高風險，沒有意識到醫師在處置流程中的核心作用，“臨事而迷，遇事而慌”，可以預見在未來獨立行醫過程中將面臨很多問題。以講授和示范為主的傳統教學模式，目前無法達成心內急重癥領域的良好的教學效果，而模擬教學并沒有被充分利用和重視。 該研究納入2019 年11 月—2021 年6 月期間80 名實習醫師，充分發揮高年資臨床醫師的優勢，根據實習醫師的真實需要，預設劇本和目標，在受控制的模擬教學中對學員存在的問題實時反饋和糾正，針對痛點反復訓練，預期學員完成心內科的臨床教學后，能基本具備準確判斷、快速行動、規范處置、團隊合作的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 將該院心內科輪轉的實習醫師共80 名按照擲硬幣法隨機為研究組42 名和對照組38 名。

1.1.2 標準醫師劇本 劇本制訂原則：時間約束、流程簡潔、涵蓋核心要點。 這是基于心血管重癥的搶救涉及組織框架、時間管理、人員對接、專業介入等各個方面，首診醫師是核心。表1 以胸痛為主訴，表2 以頭暈為主訴。1.1.3 其他資料 標準化患者：經過培訓，主訴和病史固定。 表現形式可有所變化。 由固定的學生或帶教醫師輔助完成背景資料：每個病種預備3 份以上真實病例資料：心電圖、血液檢查、心臟彩超、胸片、頭CT 等相關設備：心肺復蘇橡皮人、除顫器、搶救車等團隊模擬表演的其他人員：如護理人員、各科二線；均經過培訓，由固定的學生或帶教醫師輔助完成。

表1 胸痛-急性心梗急救流程及要點

表2 頭暈-高血壓急癥急救流程及要點

1.2 方法

1.2.1 傳統教學法 兩組學生均納入；以授課、病例講解和示范等為主。

1.2.2 模擬教學法 僅研究組納入模擬教學方法：每個學員和經過初步培訓和學習劇本后，須以首診醫師身份進行角色扮演，接診上述兩個病種患者，其他已經培訓的人員配合；整個過程中由帶教醫師控制和指導，反復練習直到教師認可達標。

1.3 觀察指標

①對比兩組的入科、出科測試五站式考核、畢業考試成績；②對比兩組醫師對教學效果的不記名打分。 該評價內容的設計理念：圍繞認知、合作和技能等要素，以目標、效果、目的為最終導向[1-4]。 見表3、表4。

表3 打分項目參考

表4 打分等級參考

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行統計處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；學生打分相關資料的分析應用非參數檢驗，其中等級資料應用Wilcoxon 秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習醫師心內科考核成績對比

兩組各種考核的成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05），經過不同的教學模式培訓后，心內出科成績研究組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；關于五站式考核和畢業考試成績，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），考慮原因是后兩組考核是涵蓋所有臨床科室的綜合考核，不局限在心內科的范圍內。 見表5。

表5 兩組實習醫師考核成績比較[（±s），分]

表5 兩組實習醫師考核成績比較[（±s），分]

項目研究組（n=42）對照組（n=38）t 值 P 值心內入科考試心內出科考試五站式畢業考試64.3±6.4 84.5±7.7 78.0±9.7 82.1±5.9 64.6±8.1 81.4±10.1 74.2±10.2 83.6±5.1 1.108 2.712 0.560 1.300 0.282 0.010 0.832 0.219

2.2 兩組實習醫師對教學效果比較

數據采用非參數Mann-Whitney 檢驗，結果顯示兩組對培訓效果的打分差異有統計學意義（P=0.003。 見表6。

表6 兩組實習醫師教學效果比較

2.3 兩組實習醫師教學效果等級評價

數據采用Wilcoxon W 檢驗，認為兩組之間教學的效果分布差異有統計學意義（P=0.019＜0.05）。人數分布來看，研究組打分滿意或優秀的人數較多，可認為研究組的打分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表7。

表7 兩組實習醫師教學效果的等級分布對比

3 討論

3.1 預設目標-進步源于多次的重復

從實際教學過程中看，演練的次數相對于最終的效果十分重要；在教學實驗中，雖然經過培訓和知識預習，大部分學員仍模擬訓練了多次才接近于達標；為避免思維慣性，每次提供的的化驗單、心電圖和臨床表現的組合會有所變化，由帶教醫師把控；同時視頻錄下所有人的練習過程并上傳至研究組的微信群里共享，實際上對教和學都起了積極作用，有證據表明在實驗中進行錄像和網絡暴露，可以明顯提高參與者的訓練效率和效果[5]：一方面，研究組的出科成績優于對照組在考試前是可以預見的；學員們在整個過程中積極參與，學習興趣較高，對教學效果的評價也明顯優于對照組；在五站式和畢業考核中兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與不同的考核側重點有關；另一方面，帶教質量也在多次的重復中會某種程度的自我改進，通過制造緊張氣氛和壓力（帶教老師的控制、學生的圍觀、攝像頭的記錄），可以更好的情景代入心內科急重癥所要求的環境。該研究最初設定的教學目標參照柯克帕特里克模型（Kirkpatrick，1994），即通過參與者的反應、學習和行為、評估和反饋，應用于模擬培訓以改善學習者的知識，技能以及將知識和行為轉移到實踐場所的能力[6]。 該次模擬教學改進了學員的判斷力、領導力、團隊合作的能力；但是對于人際溝通尤其是醫患溝通、思維能力、專業運用能力的提升因條件限制有明顯欠缺，這也是日后值得努力的方向。

3.2 模擬教學-帶教師資才是核心

近年以問題為基礎的教學（problem-based learning，PBL）獲得關注，強調以學生為中心，通過案例討論或小組討論方式進行學習，帶教老師退居次要位置，起穿針引線的作用[7]；但是該研究不同，心血管重癥的臨床工作更加需要合作能力和規范化的操作模式，故是以帶教老師為核心，要根據培訓的目標和現場醫師的表現時時反饋和糾正[8]，通過時間控制和質量控制，不斷增強教學的成果。 劇本經過多次調整，見表1、表2，無法做到完美，但已足夠覆蓋核心要點；在模擬練習前，會進行3 個方面的培訓：標準化患者，如胸痛可以不同程度的表現痛苦、虛弱，首診醫師對胸痛-心梗認知首先是對致命性和復雜性的預估[9]，真實世界臨床表現豐富多變，所以培訓中會設計不同部位的胸痛（咽喉、心前區、胸骨后、后背、劍突下等）；對全體參與者進行培訓：涉及教學目的、方法和相關專業知識；對帶教老師的培訓：教學流程、資源的整合應用（如團隊、橡皮模擬人、除顫儀、心肺復蘇的場地準備、病例資料等）、教學控制等；模擬教學對帶教師資的要求較高，除了有豐富的專業知識和臨床經驗外，還要有設計能力和現場組織能力，由單向的知識的傳遞者變為引導者、控制者、危機反饋者[10]。 優秀的帶教老師的因材施教，學員才能身臨其境的獲得成長。因為條件限制，該研究未能設定研究組的組間對照方案，未來期待更多樣本的納入，對教學成果標準化的評估更有價值。

3.3 模擬教學的反思和展望

模擬教學最早來源于對空軍的訓練，具有3 個重要特點：①從學習者的角度對教學行為和教學情境進行分析。 ②捕捉和整合真實情況使其成為訓練的一部分。 ③取決于參與者和教師一致的感同身受的理解[11]。 既往有薈萃分析對模擬醫學教育的有效性進行了研究。 在與不干預或其他傳統教學的比較中，模擬教學與更好的學習成果有關。對知識、技能和行為的影響很大[12]。上海瑞金醫院已建成了全新醫學模擬中心共計3 200 m2，幾乎模擬出了整間醫院：手術室、ICU、標準化病房、診室等一應俱全。模擬教學的發展日新月異引人入勝。三維（3-dimensional，3D）甚至4D 技術已經在逐步結合到臨床教學中[13]；包括沉浸式虛擬現實和增強現實，目前已有的可視化教學資源如HTC vive（https://www.vive.com/us/）、Microsoft HoloLens（http://www.microsoft.com/en-us/hololens）、Shadow Health（https://www.shadowhealth.com/）等。前景很值得期待，不過現實仍有限，大部分教學醫院能做到對現有資源的整合和利用即是最佳選擇[14]；模擬本身是一種方法或技術，比如角色扮演也可以產生優秀的效果，不僅經濟可行，同時在人際合作和溝通的教學上有獨特優勢：即使在未來也不必過分夸大技術的部分；尤其是急重癥領域，面臨的醫療環境、醫患溝通和團隊的配合方面復雜多變，充滿摩擦甚至沖突。模擬教學通過一種強有力的活動形式經驗（人為的經驗或戲劇性的參與），實現反思、學習、抽象、概念化和與對現實的實踐[15]。

綜上所述，對于心內科臨床教學來說，模擬教學仍有很大改進和可作為空間，要鼓勵更多優秀師資參與到教學中來，不斷整合新的新的前沿技術，完善教學的內容、流程和評價模式，將提高參與者的興趣，減少臨床風險，也將帶來更好的培訓效果和深遠的臨床收益。