我國(guó)某三級(jí)公立醫(yī)院DRGs 支付制度實(shí)施情況及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)

丁吉雪，呂元明

桂林醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，廣西 桂林 541199

隨著醫(yī)保支付問(wèn)題日益突出，醫(yī)療費(fèi)用的控制成為世界各國(guó)面臨的重要問(wèn)題之一，診斷相關(guān)組-預(yù)付費(fèi)（diagnosis related groups-prospective payment system，DRGs-PPS）簡(jiǎn)稱DRGs，是指基于國(guó)際疾病與手術(shù)操作分類的基礎(chǔ)上，通過(guò)科學(xué)地計(jì)算每一個(gè)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以此對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先支付的一種方法，為進(jìn)一步做好醫(yī)院管理與醫(yī)療費(fèi)用控制工作，探索科學(xué)監(jiān)管與評(píng)價(jià)方法，發(fā)揮信息化手段在監(jiān)管，評(píng)價(jià)和控費(fèi)工作中的作用，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)改革試點(diǎn)方案，我國(guó)自2011 年正式啟動(dòng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位的DRGs 付費(fèi)試點(diǎn)工作，各試點(diǎn)地區(qū)在實(shí)施醫(yī)保DGRs 付費(fèi)制度的過(guò)程中，出現(xiàn)了一定的醫(yī)療問(wèn)題，主要表現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量，便利性和可負(fù)擔(dān)性3 個(gè)方面[1]，DRGs 付費(fèi)制度作為一把雙刃劍，在各地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展極不平衡[2]，一方面能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，減少平均住院天數(shù)[3]；另一方面可能會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量。2017 年，為使各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠通過(guò)應(yīng)用DRGs 開(kāi)展一系列醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院質(zhì)量評(píng)級(jí)工作，在試點(diǎn)地區(qū)選取9 家公立醫(yī)院作為試點(diǎn)單位，并于2018 年全面完成推廣、應(yīng)用及維護(hù)工作，為了探究DRGs 實(shí)施后醫(yī)療質(zhì)量的具體變化情況，該研究選取了一家樣本醫(yī)院展開(kāi)調(diào)查。

1 樣本醫(yī)院DRGs 試點(diǎn)情況

1.1 樣本醫(yī)院基本情況

樣本醫(yī)院是集醫(yī)療，衛(wèi)生，保健，教學(xué)，科研于一體的一家綜合性醫(yī)院，編制床位數(shù)千張，在中國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院監(jiān)測(cè)指標(biāo)考核中成績(jī)優(yōu)秀，位居試點(diǎn)地區(qū)榜首。2017年試點(diǎn)地區(qū)選取樣本醫(yī)院作為試點(diǎn)單位開(kāi)展DRGs 工作，2017 年底基本完成DRGs 建設(shè)并正式實(shí)施，通過(guò)C-DRG與試點(diǎn)地區(qū)DRG 平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接， 按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，根據(jù)主要診斷編碼（試點(diǎn)地區(qū)疾病診斷術(shù)語(yǔ)集編碼）和主要手術(shù)操作編碼（中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類與編碼，CCHI）確定病種，CCHI 是由中國(guó)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所醫(yī)學(xué)編碼中心依據(jù)國(guó)際疾病分類研制的一套用于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)編碼系統(tǒng)，目的是提高醫(yī)療效率，控制住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)等。

1.2 DRGs 入組情況

數(shù)據(jù)來(lái)源于樣本醫(yī)院2018 年全部住院病案， 排除存在風(fēng)險(xiǎn)值特例病案和歧義病案后，按照入組病例數(shù)進(jìn)行排序，共計(jì)77 942 份，其中未入組病案1 154 份，入組率約為98.55%，低于2017 年統(tǒng)計(jì)的試點(diǎn)地區(qū)37 家公立醫(yī)院的99.38%的入組率[4]，入組率最低的科室為重癥醫(yī)學(xué)科，主要原因可能為該科室疾病復(fù)雜，患者病情危重，涉及多器官、多系統(tǒng)，主要診斷和主要操作的選擇較為困難，入組難度大，且入組后只能按一組進(jìn)行賠付，不符合臨床的實(shí)際情況。 從入組病例數(shù)來(lái)看，入組病例最多的科室為消化內(nèi)科，可能與該科室大量開(kāi)展當(dāng)日手術(shù)有關(guān)。 見(jiàn)表1。

表1 2018 年樣本醫(yī)院入組情況

2 樣本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.1 醫(yī)療服務(wù)能力

DRGs 可以對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，組數(shù)越多說(shuō)明醫(yī)院的綜合能力越強(qiáng)。試點(diǎn)地區(qū)依據(jù)中國(guó)疾病譜制定全部組數(shù)為889 組。 通過(guò)試點(diǎn)地區(qū)C-DRG 付費(fèi)平臺(tái)的DRG 分組器進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，剔除有編碼無(wú)權(quán)重的DRG組病例，剔除校驗(yàn)未合格的病例和未入組病例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)2017—2019 年樣本醫(yī)院DRG 組數(shù)不斷增加，從2017 年的698 組增加到2019 年的726 組，服務(wù)范圍明顯擴(kuò)大，2019 年醫(yī)保患者共入553 個(gè)DRG 組，約占入組數(shù)的76%，與2019 年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療DRG 組數(shù)中位數(shù)590 組[5]相比，覆蓋的病種較廣。 見(jiàn)表2。 通過(guò)分組情況發(fā)現(xiàn)，國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分為26 個(gè)主要診斷大類（MDC），樣本醫(yī)院醫(yī)?；颊吆w23 個(gè)MDC，符合三級(jí)綜合醫(yī)院的定位，可以提供較為廣泛的診療項(xiàng)目。

表2 樣本醫(yī)院基本信息統(tǒng)計(jì)

2.2 病例組合系數(shù)

病例組合系數(shù)（case mix index，CMI）是DRGs 每一個(gè)組別對(duì)應(yīng)的權(quán)重系數(shù)，指總權(quán)重?cái)?shù)與總病例數(shù)之比，CMI值與打包費(fèi)用直接關(guān)聯(lián)，能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值、醫(yī)生能力和手術(shù)難度，反映醫(yī)療服務(wù)提供單位的醫(yī)療技術(shù)水平。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2019 年樣本醫(yī)院CMI 指數(shù)約為1.16，較2018 年增長(zhǎng)明顯，見(jiàn)表2，其中CMI 值最高的病種為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病，這3 個(gè)系統(tǒng)的DRG 組數(shù)占所在系統(tǒng)總組數(shù)的比例超過(guò)50%，專業(yè)性較好。參照《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告（2018年）》，2018 年全國(guó)綜合醫(yī)院醫(yī)療CMI 中位數(shù)為1.016[6]，與全國(guó)相比，樣本醫(yī)院CMI 相對(duì)較高，說(shuō)明樣本醫(yī)院住院患者疾病復(fù)雜程度較高，治療難度較大，開(kāi)展的手術(shù)難度較高，技術(shù)水平較高。

2.3 非計(jì)劃重返率

非計(jì)劃重返是指患者由于住院期間沒(méi)有得到合理的醫(yī)療服務(wù)、疾病沒(méi)有完全治愈導(dǎo)致患者在出院后因相同或相關(guān)疾病引起的非計(jì)劃再次入院。根據(jù)樣本醫(yī)院住院病案首頁(yè)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，重點(diǎn)分析出院后31 d 內(nèi)再入院的病歷，比較非計(jì)劃再入院患者兩次住院的病種，刪除主要診斷不同的病歷，留下同一科室、同一病種的病歷，最終得出2017 年樣本醫(yī)院31 d 非計(jì)劃再入院率為3.361%，DRGs 試點(diǎn)后，2018 年為3.546%，較2017 年增加0.185%，2019 年為3.451%，較2017 年增加0.090%，均超過(guò)試點(diǎn)前醫(yī)院非計(jì)劃再入院率，見(jiàn)表2，說(shuō)明試點(diǎn)后樣本醫(yī)院非計(jì)劃住院率有所上升。

2.4 醫(yī)院感染率

醫(yī)院感染率是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，主要包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。 按照醫(yī)院感染統(tǒng)計(jì)要求，排除入院前已發(fā)生的感染或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染，統(tǒng)計(jì)樣本醫(yī)院住院病案首頁(yè)中記錄醫(yī)院感染次數(shù)≥1 次的住院病例，結(jié)果顯示，樣本醫(yī)院2017 年醫(yī)院感染病例占總病例約為1.569%，2018 年為2.050%， 較2017 年增長(zhǎng)了0.481%，2019 年為2.837%，較2018 年增長(zhǎng)了0.787%，呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，見(jiàn)表2。 研究表明，我國(guó)醫(yī)院住院患者感染率一直維持在為2.3%～2.7%[7]，2019 年樣本醫(yī)院已經(jīng)超過(guò)我國(guó)平均醫(yī)院感染率。

2.5 平均住院日

平均住院日（average length of stay,ALOS）是反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體服務(wù)質(zhì)量的一項(xiàng)綜合性指標(biāo)，醫(yī)院通過(guò)縮短ALOS 來(lái)充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源， 提高醫(yī)院運(yùn)行效率，降低醫(yī)療成本，減少患者的直接和間接費(fèi)用，使醫(yī)院效益最大化。 根據(jù)統(tǒng)計(jì)，樣本醫(yī)院2017年住院患者ALOS 為8.35 d，DRGs 試點(diǎn)后，2018 年ALOS 為8.31 d，相對(duì)縮短0.04 d，根據(jù)樣本情況采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布；通過(guò)非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，原假設(shè)兩年ALOS 完全相同，不拒絕原假設(shè)，因此兩年ALOS 對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。在數(shù)據(jù)采集和分析階段，根據(jù)樣本醫(yī)院盈余和虧損情況，可以發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間與醫(yī)保結(jié)算成反比，住院天數(shù)超過(guò)60 d 的病例虧損非常嚴(yán)重，因此醫(yī)院可能會(huì)減少患者住院天數(shù)，導(dǎo)致一定程度的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，影響患者醫(yī)療質(zhì)量。

表3 平均住院天數(shù)對(duì)比

2.6 次均住院費(fèi)用

次均住院費(fèi)用是指醫(yī)院住院病例每次住院花費(fèi)的醫(yī)療總費(fèi)用的平均數(shù)，是評(píng)價(jià)醫(yī)院在合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)方面的重要指標(biāo)，醫(yī)療單位通過(guò)控制次均住院費(fèi)用可以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。在醫(yī)療質(zhì)量不變的前提下，次均住院費(fèi)用越低，說(shuō)明醫(yī)院的控費(fèi)效果越好。2017 年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)規(guī)定公立醫(yī)院總醫(yī)療費(fèi)用平均增幅須控制在10%以下，2018 年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院住院次均費(fèi)用有所增長(zhǎng)，增幅為6.03%，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，樣本醫(yī)院2017 年次均住院費(fèi)用為16 604.22元，較2016 年增幅約為8.60%，2018 年為18 017.56 元， 增幅約為7.80%，增幅有所控制，但超過(guò)2018 年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院住院次均費(fèi)用增幅。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布；通過(guò)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，原假設(shè)為兩年住院費(fèi)用完全相同，檢驗(yàn)結(jié)果拒絕原假設(shè)，因此兩年次均住院費(fèi)用對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 次均住院費(fèi)用對(duì)比

3 結(jié)論

綜上所述，DRGs 支付制度實(shí)施后樣本醫(yī)院入組數(shù)提高，醫(yī)療服務(wù)范圍擴(kuò)大，CMI 值升高，醫(yī)療技術(shù)水平有所提升，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度得到一定程度的控制，分析樣本醫(yī)院施行前后幾個(gè)重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，其中醫(yī)院感染率和非計(jì)劃重返率較DRGs 施行前均有上升，次均住院費(fèi)用顯著增加，平均住院天數(shù)無(wú)明顯縮短。

4 問(wèn)題與建議

首先，現(xiàn)階段醫(yī)保部門制訂的DRGs 結(jié)算金額是按照往年標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際應(yīng)用中，DRGs 的成本標(biāo)準(zhǔn)一成不變,無(wú)法及時(shí)調(diào)整與更新，其次醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門缺乏溝通，導(dǎo)致在政策施行的過(guò)程中，缺少對(duì)臨床醫(yī)生和職能人員的培訓(xùn)，加上有些DRGs 試點(diǎn)地區(qū)所使用的疾病和手術(shù)操作編碼庫(kù)數(shù)量和種類遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于實(shí)際應(yīng)用[8]，地方性術(shù)語(yǔ)集不規(guī)范，無(wú)法準(zhǔn)確選擇病種，造成疾病與手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤，數(shù)據(jù)上傳失敗。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，職能科室對(duì)DRGs 的重視程度不夠，臨床路徑管理不規(guī)范等都是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素。

4.1 醫(yī)保部門

醫(yī)保DRGs 是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重要管控措施，但醫(yī)保基金的合理性、科學(xué)性，是能否持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保DRGs 的關(guān)鍵所在，在推廣過(guò)程中信息缺陷作為主要障礙[9]，醫(yī)保管理部門結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)行情況以及醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳情況，充分聽(tīng)取醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保負(fù)責(zé)人的意見(jiàn)和建議，制訂合理的費(fèi)用額度，以滿足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和避免浪費(fèi)衛(wèi)生資源。 醫(yī)保管理部門與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)時(shí)刻保持良好有效的溝通，建立長(zhǎng)效的溝通機(jī)制，定期組織雙方領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行深入溝通與交流，及時(shí)反饋醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題與醫(yī)保訴求，了解并掌握醫(yī)保政策的變化和更新，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保DRGs 管理，使DRGs 管理更加科學(xué)專業(yè)，從而完善醫(yī)保DRGs 管理工作，同時(shí)政府相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管以及醫(yī)療行為的監(jiān)控，防止騙保行為發(fā)生[10]。 醫(yī)保部門應(yīng)細(xì)化分組方案，制定全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)再根據(jù)宏觀調(diào)控、通貨情況、物價(jià)水平等相關(guān)因素對(duì)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行變化和調(diào)整。 只有在正確入組的前提下，才能保證醫(yī)保付給醫(yī)院的費(fèi)用與患者實(shí)際治療產(chǎn)生費(fèi)用相符合，減少醫(yī)患糾紛。 完善DRGs 付費(fèi)，建立健全醫(yī)療服務(wù)制度與商業(yè)保險(xiǎn)制度，在費(fèi)用核算中，加大對(duì)疑難雜癥、危急重癥患者的支付比重，同時(shí)加大醫(yī)療質(zhì)量在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核權(quán)重，推廣運(yùn)用臨床路徑管理有助于縮短平均住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用[11]，不斷完善DRGs 設(shè)計(jì)，使費(fèi)用設(shè)置更加科學(xué)合理。

4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)可以提升醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療效率,優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，合理配置醫(yī)療資源，為推進(jìn)公立醫(yī)院的改革提供動(dòng)力。目前醫(yī)院病案管理主要有4 項(xiàng)基本工作[12]：①抓病案歸檔；②抓病案編碼，在DRG收付費(fèi)改革背景下這項(xiàng)工作尤為重要；③抓信息檢索；④抓統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合財(cái)務(wù)報(bào)表開(kāi)展醫(yī)院運(yùn)營(yíng)分析，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供數(shù)據(jù)支撐。 因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立有效的激勵(lì)制度[13]，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，通過(guò)績(jī)效考核管控醫(yī)院，將DRGs 與醫(yī)院績(jī)效掛鉤，建立合理有效的考核、監(jiān)督、激勵(lì)和獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，從患者收治結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率等方面，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還可以通過(guò)制定相應(yīng)措施來(lái)引起科室的重視、規(guī)范醫(yī)生的行為，將DRGs 數(shù)據(jù)開(kāi)放給醫(yī)護(hù)人員，定期舉辦DRGs 交流與培訓(xùn)會(huì)，及時(shí)溝通，反饋存在的問(wèn)題，提供分析思路和解決方法。 醫(yī)院管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病案系統(tǒng)和DRGs 管理系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和重視，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)和法律意識(shí)，強(qiáng)調(diào)病案管理在全流程中的重要性， 將病案管理等職能科室升級(jí)為一級(jí)職能科室，多部門共同協(xié)作[14]。 加大對(duì)DRGs 政策支持的力度，推進(jìn)臨床路徑管理，提高病種數(shù)，入徑率和完成率，優(yōu)化診療方案，建立合理有效的監(jiān)測(cè)制度，分析影響醫(yī)療質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，降低中低風(fēng)險(xiǎn)病死率[15]，采取有效的預(yù)防控制措施，真正提高醫(yī)療效率，使醫(yī)療資源能夠得到公平合理地利用，更好地服務(wù)于患者。