超聲引導留置針技術在老年穿刺困難患者中的應用研究

范彬，梅孟雪，黃芬，梅贛紅

（南昌大學第二附屬醫院PICC門診，江西 南昌 330006）

靜脈穿刺困難患者由于穿刺難度大，多需借助血管可視化技術來提高一針穿刺成功率。美國靜脈輸液護理學會（INS）最新修訂的《輸液治療實踐標準（2016年）》中明確指出，針對有較差靜脈條件的患者，在實施靜脈治療時，可借助靜脈顯像技術提高一針穿刺成功率[1]。有報道[2]指出，對于靜脈穿刺困難患者，基于超聲引導下，采用外周靜脈留置針穿刺技術，可顯著提高一針穿刺成功率（73%～82%）。既往多采用盲穿法進行穿刺操作，但由于肉眼難以準確分辨外周靜脈，因此，穿刺難度較大，且還會給患者帶來身心傷害。而超聲能準確分辨血流，且還能清晰的顯示血管的形態結構，以及距離皮膚的深度、走向、彈性等情況，無論是在定位血管方面，還是在引導穿刺方面，均有積極作用。本研究針對在本院行靜脈穿刺老年患者，探討超聲引導留置針技術進行穿刺的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年3月在本院接受住院治療的200例靜脈穿刺困難患者，按照隨機數字表法分為兩組，各100例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。納入標準：經前臂淺靜脈血管分級，均為Ⅲ級[3]；年齡≥60 歲；可觸及淺表靜脈≤2 條；輸液治療史留置針留置時間≤2 d；對本研究知情同意；無需中心血管通路。排除標準：有上腔靜脈完全壓迫綜合征；輸注發泡劑、滲透壓＞900 mosmol/L、pH 值＞9 或＜5，及腸外營養含10%葡萄糖（GS）和/或5%蛋白質者。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 兩組患者穿刺均由同一名靜脈治療專科護士（經培訓的PICC 專科護士）進行穿刺，留置針均選用BD 飛瑪24G 留置針，且均將前臂靜脈作為穿刺部位，整個操作過程均依據ANTT無菌非接觸技術進行。

1.2.1 對照組 采用傳統盲穿法進行穿刺：①物品準備。包括透明貼膜（6 cm×8 cm）、留置針、壓脈帶、洗必泰消毒液、無菌手套。②患者準備。患者呈平躺位，外展手臂呈90°，充分暴露前臂，于肘上約2 cm處扎壓脈帶。③評估。借助肉眼觀察及手指觸摸，選取可穿刺靜脈。④消毒。用洗必泰消毒液進行消毒，以穿刺點為中心，消毒對置管側手臂的整前臂（連續3遍）。⑤鋪巾。將無菌治療巾鋪在手臂下，并將無菌洞巾鋪于手臂上。⑥穿刺。穿刺者戴專門的無菌手套，左手將皮膚繃緊，而右手拿留置針進行穿刺，當有回血后，壓低角度，將留置針送入1～2 cm，一邊退針芯，一邊送入余下留置針外套管。⑦對留置針有無在血管內進行判斷。對導管當中有無靜脈血回流進行回抽觀察，并觀察其通暢程度。⑧貼膜固定。

1.2.2 觀察組 采用超聲引導下留置針穿刺法：①物品準備。SonoSite 便攜式血管超聲儀1 臺、探頭無菌透明套、BD24G 留置針、無菌手套、洗必泰消毒液、透明貼膜（6 cm×7 cm）、無菌耦合劑、壓脈帶。②患者準備同對照組。③評估。使用B超評估與選擇合適置管靜脈。④消毒、鋪巾均同對照組。⑤穿刺。助手（戴無菌手套）向下對穿刺點下方約5 cm處皮膚進行繃緊，對于穿刺者，左手拿無菌探頭，將靶靜脈橫截面予以鎖定，右手拿留置針，沿中心線且以20°～30°的角度進行穿刺，當觀察到血管內針尖樣亮點后，細致觀察回血情況，當見回血后，將探頭棄去，角度壓低，一邊退針芯，一邊送入余下留置針外套管。⑥判斷留置針有無在血管內。成功置管后，通過如下方法判斷置管成功與否：觀察導管中是否存在靜脈血回流以及其通暢程度；沿靜脈走向，用超聲對穿刺針于探頭長軸位成像進行探查，能比較直觀明確導管是否位于血管內；脈沖式注射0.9%氯化鈉溶液，于超聲成像中，對導管尖端水流影像進行細致觀察。⑦貼膜固定。

1.3 觀察指標 ①穿刺次數。以針尖進入皮膚到退出皮膚為1 次。②留置針留置時間。記錄從成功置入留置針到拔除留置針的時間。③靜脈炎發生率。采用V.I.PScore可視靜脈評分法統計兩組靜脈炎發生率。④非計劃拔管率。治療未結束但不能正常使用而拔除的導管為非計劃拔管。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿刺次數、留置針留置時間比較 觀察組穿刺次數少于對照組，留置針留置時間短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組穿刺次數、留置針留置時間比較（±s）

表2 兩組穿刺次數、留置針留置時間比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數100 100穿刺次數（次）1.0±0.2 1.3±0.7 2.71＜0.05留置針留置時間（h）37.6±23.6 71.6±39.2 10.67＜0.05

2.2 兩組非計劃拔管、靜脈炎發生率比較 觀察組非計劃拔管率、靜脈炎發生率均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組非計劃拔管、靜脈炎發生率比較[n（%）]

3 討論

現階段，靜脈留置針已成為廣泛應用的輸液穿刺工具；需要指出的是，外周靜脈條件的好壞，對穿刺成功與否起到決定作用。部分患者由于各種因素影響，靜脈條件較差，如長期輸液、水腫、肥胖等，除增加穿刺難度外，還會增加患者痛苦[4-5]。近年來，超聲引導下留置針技術穿刺成功率較高、并發癥發生率較低，受到醫生的歡迎及患者的認可[6-8]。

靜脈穿刺過程中采用超聲引導，其總體內容如下：①評估。借助超聲技術評估血管條件，如距皮膚之間的深度、走向，靜脈內徑以及管腔狹窄與否等，從而選擇相匹配的留置針，防止盲目性的選擇靜脈而造成穿刺失敗，增加患者痛苦[9-11]。②穿刺時的實時引導。需要指出的是，導管尖端位置的正確與否，是確保靜脈留置成功與否的基本條件。依據超聲圖像進行定位，對最合適穿刺方向、角度加以明確，并于直視下，將穿刺針快速置入血管腔中，避免針尖進入管腔過深或過淺而造成穿刺失敗[12-14]。③操作后予以確認。在穿刺置管后，超聲成像能對穿刺成功與否進行準確、置管判斷[15-17]。另外，靜脈留置針型號的型號會對導管的保留時間起直接影響。在對輸液速度不造成影響的條件下，選擇短、細的留置針為宜，有助于降低靜脈炎發生率及延長留置針使用時間[18-21]；本研究采用的是BD 飛瑪24G 留置針，能較好的滿足上述要求。本研究結果顯示，觀察組留置針留置時間明顯短于對照組，靜脈炎發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。表明基于此種留置針下的超聲留置針技術，可預防靜脈炎發生，且還能延長留置針留置時間。本研究結果還顯示，觀察組穿刺次數少于對照組，非計劃拔管率低于對照組（P＜0.05）。由于在超聲輔助下，可使整個穿刺置管變得更為清晰，因而多數患者均能一次性成功；另外，由于置管直接觀察管腔狹窄與否，明確靜脈內徑、走向以及距皮膚的深度等，因而可以保證引流通暢，降低非計劃拔管的發生率。

綜上所述，將超聲引導下留置針技術應用于老年穿刺困難患者，不僅能減少穿刺數，縮短置管時間，還能減少非計劃拔管以及靜脈炎的發生，值得臨床推廣應用。